1. ĐẠI CƯƠNG
Chảy máu bất thường ở tử cung là một vấn đề rất hay
gặp trong lâm sàng phụ khoa với rất nhiều nguyên nhân khác nhau.
Rong kinh thường là cơ năng. Rong huyết thường là thực
thể. Rong kinh, rong huyết đều là triệu chứng.
Định nghĩa:
- Rong
kinh (Menorrhagia) là hiện tượng ra huyết kéo dài quá 7 ngày, có chu kỳ.
- Rong
huyết (Metrorrhagia)là hiện tượng ra huyết từ đường sinh dục ra ngoài kéo dài
trên 7 ngày, không có chu kỳ.
2. NGUYÊN
NHÂN
Bước đầu tiên của việc đánh giá là phải xác định chắc
chắn nguồn gốc chảy máu, loại trừ đường tiêu hoá hoặc tiết niệu.
2.1 Nguyên nhân chày máu
1. Biến
chứng của thai nghén
2. Bất
thường đường sinh dục
3. Bệnh
toàn thân
4. Các yếu
tố do thuốc
5. Rong
kinh, rong huyết cơ năng.
2.2 Chẩn đoán
phân biệt trong chảy máu bất thường ở tử cung
Các tổn thương thực thể ở cơ quan sinh dục:
- U xơ
tử cung: u xơ dưới niêm mạc.
- Polyp
tử cung, cổ tử cung.
- Ung
thư cổ tử cung.
- Ung
thư thân tử cung.
- Lạc nội mạc tử cung ở cơ tử cung.
- Dị dạng
tử cung.
- Lao
sinh dục.
- Các
khối u nội tiết của buồng trứng (thecome, grannulosome)
Các biến chứng liên quan với thai nghén:
- Sẩy
thai.
- Bệnh
tế bào nuôi.
- Thai
ngoài tử cung
-Các biến chứng sau đẻ như sót nhau, viêm nội mạc tử
cung.
Bệnh toàn thân:
- Các bệnh
về máu (hemogenie).
- Thiếu
máu mãn tính.
- Sự kém
nuôi dưỡng.
- Các bệnh
về gan.
Các yếu tố do thuốc
- Điều trị các thuốc chống đông máu
- Thuốc
tiêm (Depo-Provera), cấy tránh thai, thuốc tránh thai uống
- Điều
trị hormon thay thế
Rong kinh, rong huyết cơ năng: sự không phóng noãn là
nguyên nhân thông thường của rong kinh cơ năng.
- Tuổi
dậy thì.
- Tiền
mãn kinh.
- Không
phóng noãn rãi rác trong tuổi sinh đẻ.
3. ĐÁNH
GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Có thể thiết lập việc đánh giá chảy máu tử cung bất
thường một cách hợp lý dựa trên các thông tin thu thập được.
3.1. Hỏi bệnh
sử
Có thể biết được đặc điểm của kiểu chảy máu thông
qua hỏi bệnh sử: tần suất, thời gian và lượng kinh. Xác định chảy máu có chu kỳ
hay không cũng là điều quan trọng. Chảy máu có chu kỳ thường liên quan với có
phóng noãn. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi bệnh nhân, tiền sử tình dục (xác định
nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục), các bệnh phụ khoa trước đó, sử
dụng thuốc hoặc các hormon ngừa thai và các bệnh nội khoa mãn tính.
3.2. Khám
thực thể
Nên tìm hiểu các dấu hiệu toàn thân khi khám thực thể.
Cần đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu và triệu chứng của nhược năng giáp, bệnh
gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống và bệnh đông máu. Khám phụ khoa cẩn
thận bao gồm phiến đồ âm đạo. Nên cấy dịch âm đạo- cổ tử cung đê tìm lậu cầu hoặc
Trichomonas vaginalis nếu nghi ngờ.
3.3. Các xét
nghiệm
Trong phần lớn các trường hợp việc đánh giá bằng các
xét nghiệm cận lâm sàng chỉ giới hạn ở công thức máu. Tuy nhiên nên làm xét
nghiệm thử thai ở tất cả các phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Các xét nghiệm khác
chỉ được chỉ định sau khi hỏi bệnh sử và khám thực thể.
4. ĐẶC ĐIỂM
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG CHẢY MÁU TỬ CUNG BẤT THƯỜNG
4.1. Rong
kinh, rong huyết tuổi trẻ
Thường quen gọi là rong kinh dậy thì vì thông thường
hay gặp ở tuổi dậy thì.
4.1.1. Nguyên nhân
Trước kia người ta cho rằng cường estrogen (tồn tại
nang noãn) làm cho niêm mạc tử cung quá sản tuyến nang. Ngày nay, người ta thấy
estrogen có thể thấp, bình thường hoặc cao. Cơ bản là do FSH và LH không đầy đủ
để kích thích buồng trứng, nguyên do từ rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi.
Thường là giai đoạn hoàng thể kém, không phóng noãn, không có giai đoạn hoàng
thể.
4.1.2. Triệu chứng
Kinh nguyệt kéo dài, thường là huyết tươi xảy ra sau
một vòng kinh dài (chậm kinh). Toàn trạng thiếu máu.
Khám thực thể nhiều khi tử cung to mềm, cổ tử cung hé
mở (phân biệt sẩy thai)
4.1.3. Điều trị
Bước đầu tiên là loại trừ những nguyên nhân ác tính,
các bệnh về máu nhất là ở những người con gái trong lần thấy kinh đầu tiên đã bị
rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm máu.
Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống
progestagen 20mg/ ngày. Thông thường 4 - 5 ngày cầm máu. Ngừng thuốc 2 - 3 ngày
ra huyết trở lại làm bong triệt để niêm mạc tử cung. Thời gian và lượng máu khi
ra huyết trở lại tương tự như huyết kinh của người bình thường.
Đề phòng rong kinh trong vòng kinh sau cho tiếp vòng
kinh nhân tạo, có thể cho progestagen đơn thuần vào nửa sau dự kiến của vòng
kinh, có thể cho kết hợp estrogen với progestagen như kiểu viên thuốc tránh
thai.
Có thể cho thuốc kích thích phóng noãn như clomifen.
Kết hợp với các thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung
(oxytocin, ergotamin).
Trong những trường hợp rất hạn hữu, điều trị bằng mọi
biện pháp không kết qủa mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.
Để cầm máu nhanh có thể dùng loại estrogen phức hợp
sulfat tan trong nước premarin 25mg, tiêm tĩnh mạch, có thể cầm máu trong vòng
nửa giờ.
4.2. Rong
kinh, rong huyết tiền mãn kinh
- Trong
tất cả những trường hợp rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh đều phải nghi ngờ có
nguyên nhân ác tính
- Rong
kinh tiền mãn kinh, sinh thiết niêm mạc tử cung phần lớn có hình ảnh phát triển.
Hình ảnh qúa sản tuyến nang gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20 - 45.
- Trong
giai đoạn sau mãn kinh hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung
không hoạt động.
- Điều
trị triệu chứng tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích;
+ Cầm máu nhanh (đỡ mất máu).
+ Giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính).
+ Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử
cung (điều trị hormon tiếp
theo).
Ngày nạo được tính là ngày đầu tiên của kỳ kinh tới.
Thông thường cho progestagen từ
ngày thứ 16, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, uống
trong 3 vòng kinh liền.
4.3. Rong
kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 - 45 tuổi)
4.3.1. Cường kinh (kinh nhiều)
So với hành kinh bình thường, lượng huyết ra nhiều.
Thường kèm với rong kinh.
- Nguyên
nhân
Phần lớn do tổn thương thực thể ở tử cung, u xơ tử
cung, polype tử cung, lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung làm tử cung không co bóp
được, niêm mạc tử cung khó tái tạo nên khó cầm máu. Cũng có thể do tử cung kém
phát triển.
Cường kinh cơ năng ít gặp hơn.
- Điều
trị
+ Trẻ tuổi:
Tử cung co bóp kém: Thuốc co tử cung.
Tử cung kém phát triển: vòng kinh nhân tạo hoặc cho
viên thuốc tránh thai nữa sau chu kỳ kinh.
+ Lớn tuổi:
Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa có chỉ định phẩu
thuật có thể chỉ định progestagen vài ngày trước khi hành kinh. Cũng có thể cho
progestagen liều cao (mất kinh 3
- 4 tháng
liền.
Trên 40 tuổi điều trị thuốc không hiệu quả nên mổ cắt
tử cung.
4.3.2. Rong kinh do chảy máu trước kinh
- Nguyên
nhân
Có thể do tổn thương thực thể như viêm niêm mạc tử
cung, polype buồng tử cung. Nhưng có thể do giai đoạn hoàng thể ngắn vì hoàng
thể teo sớm estrogen và progesteron giảm nhanh.
- Điều
trị
Trên 35 tuổi: nạo niêm mạc tử cung.
Thuốc: progestagen hoặc viên thuốc tránh thai nữa
sau vòng kinh.
4.3.3. Rong kinh do chảy máu sau kinh
- Nguyên
nhân
Thực thể: không hiếm (viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử
cung, polype buồng tử cung, u ác tính trong buồng tử cung).
Cơ năng: Có thể do niêm mạc tử cung có những vùng
bong chậm hoặc có những vùng tái tạo chậm.
- Điều
trị
Trước hết phải loại trừ nguyên nhân thực thể.
Nếu do hoàng thể kéo dài thì cho progestagen hoặc
estrogen kết hợp với progestagen vào các ngày 20 - 25 của vòng kinh. Sau khi ngưng
thuốc vài ngày, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn và không rong kinh. Nếu do niêm mạc
tử cung tái tạo chậm có thể cho Ethinyl - estradiol 0,05mg mỗi ngày 1 - 2 viên
trong các ngày 3 - 8 của vòng kinh.
4.3.4. Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử
cung
Kinh chậm, ra nhiều huyết và kéo dài. Niêm mạc tử
cung dày, có những nhú nhỏ dài hoặc phình dạng polype trông mượt như nhung.
- Nguyên
nhân
Estrogen tác dụng kéo dài gây nên hình ảnh hang lỗ
chỗ của niêm mạc tử cung.
- Điều trị
+Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời
gian dài)
+Thuốc: Progestagen 10mg/ngày trong 10 ngày, kể từ
ngày thứ 16 của vòng kinh trong 3 tháng.
+ Mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi.
