1. KHÁM THAI
Không có một chuẩn quốc tế cho chăm sóc thai nghén
toàn diện. Các thành tố của chăm sóc thai nghén sẽ khác nhau phụ thuộc vào bối
cảnh và điều kiện (thành phố, nông thôn, tại các viện / các trung tâm chuyển
tuyến, điều kiện tại các nước phát triển và các quốc gia đang phát triển v.v.).
Hiện nay vẫn còn nhiều vấn đề tranh luận xoay quanh những thành tố nào hình thành
một chuẩn chăm sóc thai nghén đối với những thai phụ khoẻ mạnh.
1.1. Chín bước
khám thai chung
1. Hỏi:
- Bản thân
(tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, dân tộc, trình độ văn hoá, điều kiện sống)
- Gia đình,
hôn nhân
- Kinh nguyệt
(tiền sử kinh nguyệt, kinh cuối cùng)
- Tiền sử các
bệnh toàn thân.
- Tiền sử sản,
phụ khoa
- Các biện
pháp tránh thai đã dùng
- Hỏi về lần
có thai này: thai máy, có những phàn nàn gì không
2. Khám toàn
thân: đo chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, khám bướu giáp, nghe tim phổi, khám
da niêm mạc, phù, khám vùng thận, phản xạ gân xương…)
3. Khám sản
khoa: nắn bụng tìm đáy tử cung, các cực của thai, đo chiều cao tử cung, vòng bụng,
nghe tim thai….
4 Xét nghiệm: Thử protein niệu, công thức máu (Hb,
Hct), HIV, giang mai, HbSAg, đường máu….
5. Tiêm phòng
uốn ván: tiêm vào quý II của thời kỳ thai nghén, tiêm 2 mũi cách nhau một tháng,
tốt nhất là mũi tiêm nhắc lại phải trước ngày sinh dự đoán 4 tuần, nếu không
cũng phải ít nhất là trên 2 tuần mới có hiệu quả.
6. Cung cấp
viên sắt, Acid folic. Thuốc phòng sốt rét (nếu ở vùng có sốt rét lưu hành)
7. Giáo dục vệ
sinh thai nghén
8. Điền vào sổ,
ghi phiếu, điền bảng và hộp quản lý thai
9. Thông báo
kết quả khám, hẹn khám lại, dặn dò đến cơ sở y tế gần nhất nếu có dấu hiệu bất
thường: nhức đầu, hoa mắt, co giật, chảy máu… )
1.2. Thăm khám
trong 3 tháng đầu
1.2.1. Hỏi bệnh
- Kinh cuối
cùng.
- Các triệu
chứng nghén như buồn nôn, nôn, trào ngược, đầy bụng và các dấu hiệu về tiết niệu,…
- Tiền sử sản
khoa trước đây.
- Có mổ đẻ
lần nào không, có biến chứng nào trước, trong và sau đẻ, đẻ non, hành vi nguy cơ
liên quan tới sức khoẻ và thai nghén, sàng lọc những trường hợp có yếu tố bạo lực
gia đình.
1.2.2. Khám
thực thể
-Nắn bụng xác định đáy tử cung, đo chiều cao tử
cung, phát hiện các bất thường vùng tiểu khung.
- Đặt mỏ vịt
xem có viêm nhiễm cổ tử cung không
- Khám âm đạo
nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ và xác định thêm các bệnh lý khác.
1.2.3. Xét
nghệm:
- Công thức
máu (Hb, Hct), HIV, BW, HBsAg, đường máu,
- Siêu âm
thai (xác định tuổi thai theo chiều dài đầu-mông).
- Sàng lọc sớm
các trường hợp đái đường thời kỳ có thai (nếu BMI > 29, hoặc có tiền sử cá
nhân/ gia đình về bệnh đái đường trong hoặc trước thai nghén).
- Sinh thiết
rau thai hoặc chọc màng ối qua bụng (để phát hiện có bất thường về gen của bào
thai); sàng lọc Thalassemia (thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm) trong trường hợp
có chỉ định.
1.2.5. Tư
vấn và giáo dục sức khoẻ
- Tư vấn di
truyền.
- Tư vấn về
dinh dưỡng ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng 1/3 khẫu phần ăn so với trước khi có
thai. Uống nhiều nước, ít nhất 2 l/ngày.
- Bổ sung
800mcg acid folic mỗi ngày ít nhất tới 13 tuần thai. Dùng vitamin tổng hợp hàng
ngày, đặc biệt đối với trường hợp đa thai, những người theo chế độ ăn chay, người
hút thuốc lá hoặc ăn uống thiếu chất.
- Không hút
thuốc lá, không uống rượu.
- Dùng thuốc
chữa bệnh phải theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa.
- Tư vấn
nghĩ ngơi và ngủ ít nhất 8 giờ/ ngày, lao động và làm việc nhẹ nhàng.
- Tư vấn các
hành vi sinh hoạt.
-
1.3. Thăm khám
3 tháng giữa
1.3.1. Hỏi bệnh
Xem lại tiền sử sản khoa. Đánh giá các triệu chứng:
chảy máu, dịch,…
1.3.2. Khám
thực thể
- Da niêm và
mạc, cân nặng, huyết áp, phù, khám bướu giáp.
- Nghe tim
phổi.
- Đo chiều
cao tử cung, vòng bụng.
- Tim thai
1.3.3. Xét
nghiệm
- Công thức máu (Hb, Hct)
- Protein niệu.
- Đường máu.
- Làm 3 xét
nghiệm sàng lọc để phát hiện những bất thường nhiễm sắc thể (AFP, bhCG, Estriol
ở giai đoạn giữa 15 và 20 tuần thai);
- Siêu âm đánh
giá giải phẫu thai nhi trong giai đoạn 18-20 tuần thai, đồng thời để xác định
chắc chắn tuổi thai và số bào thai, vị trí nhau thai v.v.
1.3.4. Trong
trường hợp có chỉ định
Tư vấn di truyền/ chọc buồng ối qua bụng;
Bắt đầu bổ sung sắt trong trường hợp thiếu máu thiếu
sắt.
1.3.5. Tư vấn
và giáo dục sức khoẻ
Cùng xem xét các kết quả xét nghiệm với người bệnh;
các hành vi sinh hoạt; cử động của thai; sinh lý của quá trình mang thai; nuôi
con bằng sữa mẹ; vận động cơ thể (cân bằng, tăng sự linh hoạt của các khớp nối,
v.v.).
1.3.6. Tiêm
chủng và phòng bệnh
- Vaccin phòng
uốn ván.
- Tiêm
vaccin phòng cúm (trong mùa cúm).
1.4. Thăm khám
3 tháng cuối
1.4.1. Hỏi bệnh
- Cử động của
thai nhi.
- Có chảy máu,
dịch bất thường âm đạo hay không?
- Cơn co tử
cung.
- Các dấu hiệu
cơ năng của tiền sản giật (nhức đầu, hoa mắt,…)
- Các dấu hiệu
của dọa sinh non hoặc dấu hiệu chuyển dạ, tìm hiểu vấn đề bạo hành gia
đình.
1.4.2. Khám
thực thể
- Cân nặng,
huyết áp, tim thai, chiều cao tử cung, vòng bụng, ngôi thai.
- Khám cổ tử
cung khi có dấu hiệu nghi ngờ chuyển dạ hoặc ra nước ối.
- Đánh giá
khung chậu để sơ bộ tiên lượng cuộc đẻ.
1.4.3. Xét
nghiệm
- Công thức máu (Hb, Hct)
- Protein niệu.
- Siêu âm
thai để đánh giá sự phát triển của thai, ngôi thai, rau, ối.
- Sàng lọc đái
đường trong thời kỳ có thai.
- Bổ sung các
xét nghiệm khác nếu thấy cần thiết.
1.4.4. Trong
trường hợp có chỉ định
Sàng lọc lần hai để phát hiện đái tháo đường trong
thời kỳ có thai ở tuần thai thứ 24 nếu có những yếu tố nguy cơ như đã nêu (béo
phì, tiền sử gia đình); trong trường hợp Rh (-), làm test kháng thể kháng D và
kháng thể kháng Rh trong lần thăm khám tiếp theo.
1.4.5. Tư vấn
và giáo dục sức khoẻ
Chú ý các dấu hiệu và triệu chứng đe doạ chuyển dạ sớm;
các vấn đề liên quan tới gia đình/ hỗ trợ xã hội/ hỗ trợ của người chồng, bạn đời.
1.4.6. Tiêm
chủng và phòng bệnh
Tiêm vắc-xin phòng cúm (trong mùa cúm), uốn ván.
1.4.6. Tư
vấn và giáo dục sức khoẻ
- Kế hoạch
hoá gia đình sau khi sinh, tư vấn triệt sản; đếm cử động của thai nhi (ít nhất
5 lần trong một giờ, nếu cử động thai yếu cần đi khám); các vấn đề liên quan tới
công việc của bà mẹ; sự phát triển của
thai nhi.
- Đi lại (nên
tránh di chuyển, đi lại bằng đường hàng không/ đi lại khoảng cách xa sau 32 tuần
thai);
- Các vấn đề
liên quan tới lao động và sinh nở, sự sợ hãi; các dấu hiệu đe doạ của tiền sản
giật (đau đầu, nhìn mờ, đau vùng thượng vị - trường hợp này cần có các thăm khám
y tế phù hợp, kịp thời).
- Các vấn đề
sau đẻ; các vấn đề chăm sóc trẻ sơ sinh, các triệu chứng trong giai đoạn sau của
thai kỳ; tránh thai sau đẻ; đến cơ sở y tế khi xuất hiện các dấu hiệu/ triệu chứng
chuyển dạ, v.v.
- Tiêm phòng
sau sinh; biết cách hồi sức cho trẻ; quản lý sau sinh, các vấn đề liên quan tới
chuyển dạ và sinh đẻ.
1.4.7.
Tiêm chủng và phòng bệnh
- Tiêm mũi
nhắc lại uốn ván rốn (nếu chưa tiêm đủ 2 mũi).
- Tiêm vắc-xin
phòng cúm (trong mùa cúm).
- Bổ sung sắt
nếu có thiếu máu thiếu sắt
2. QUẢN LÝ
THAI NGHÉN
2.1. Thế nào
là quản lý thai nghén
Quản lý thai nghén là nắm được tất cả các phụ nữ có
thai trong địa phương do người cán bộ y tế quản lý, ghi vào sổ, lập phiếu theo
dõi để tiến hành khám thai định kỳ cho từng người nhằm đảm bảo một cuộc thai
nghén bình thường và sinh đẻ an toàn cho cả mẹ và con.
Ở nước ta hiện nay bộ y tế quy định trong một cuộc
thai nghén bình thường tối thiếu phải khám cho bà mẹ 3 lần.
- Lần khám
thứ nhất: Khi có thai trong ba tháng đầu nhằm mục đích :
+ Xác định đúng có thai
+ Nếu có thai tiến hành đăng ký thai nghén (nếu thai
ngoài ý muốn kế hoạch thì có thể vận động hút thai)
+ Phát hiện các bệnh lý của người mẹ
- Lần khám
thứ 2: vào 3 tháng giữa nhằm mục đích:
+ Xem thai có phát triển bình thường không
+ Cơ thể người mẹ có thích nghi tốt với thai nghén
+ Tiêm phòng uốn ván mũi thứ nhất
- Lần khám
thứ 3 vào 3 tháng cuối nhằm mục đích:
+ Xem thai có thuận không, phát triển có bình thường
không
+ Bà mẹ có nguy cơ gì do thai nghén 3 tháng cuối gây
ra không
+ Tiêm mũi uốn ván thứ hai (nhắc lại)
+ Dự kiến ngày sinh và quyết định để người mẹ đẻ tại
tuyến cơ sở hay chuyển tuyến
Ngoài ba lần khám theo quy định kể trên cần dặn bà mẹ
phải đi khám thêm bất kỳ lúc
nào nếu có triệu trứng bất thường như đau bụng, ra máu,
ra nước âm đạo, phù, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt...
2.2. Các công
cụ quản lý thai nghén
- Sổ khám
thai.
- Phiếu khám
thai.
- Hộp phiếu
hẹn.
- Bảng theo
dõi quản lý thai sản.
Cần đăng ký thai sớm ngay từ quý đầu của thai nghén.
Tất cả các cơ sở y tế đều phải có sổ khám thai, phiếu
khám thai có đầy đủ các mục theo quy định của bộ y tế.
Những cơ sở y tế cần có hộp phiếu hẹn để quản lý
thai nghén tốt, phát hiện những trường hợp không đi khám thai, vận động phụ nữ
có thai đến khám đầy đủ. Bảng theo dõi quản lý thai sản được treo tại trạm y tế
cơ sở. Phát hiện những trường hợp thai nghén nguy cơ cao, thai nghén bất thường
để chuyển tuyến kịp thời.
3. CHĂM SÓC
THAI NGHÉN
Thai nghén là một hiện tượng sinh lý bình thường của
người phụ nữ. Trong khi có thai sức đề kháng của người phụ nữ bị giảm sút, vì
thế rất dễ bị nhiễm khuẩn, các bệnh lý mạn tính dễ tái phát và nặng lên khi có
thai.
Chăm sóc thai nghén đóng một vai trò quan trọng việc
chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Những điều cần thiết:
3.1. Vệ sinh
cá nhân
- Tắm rửa:
nên tắm rửa hàng ngày cho sạch sẽ, mùa đông nên tắm nước ấm, không ngâm mình
trong nước bẩn, tránh viêm nhiễm đường sinh dục, chú ý vệ sinh âm hộ. Nên lau rửa
đầu vú mỗi ngày, nếu đầu vú lõm vào trong có thể dùng dầu vaselin thoa và kéo núm
vú ra ngoài.
- Áo quần: Nên
mặc rộng rãi, mềm mại thoáng mát. Mùa đông phải mặc đủ ấm. Không đi giày guốc
cao gót.
- Tránh không
tiếp xúc với người bị ốm, bệnh lây, lao, cảm cúm....
3.2. Chế độ ăn
uống
3.2.1. Tăng cân trong quá trình mang thai
Đo lường chỉ số khối cơ thể (BMI) của người phụ nữ
trước khi mang thai. Dựa trên chỉ số này, giới thiệu cho người phụ nữ những chỉ
số tăng cần thường được khuyến cáo trong quá trình mang thai (xem bảng dưới, các
chỉ số trong bảng được xây dựng dựa trên các Hướng dẫn của Viện Y học). Những phụ nữ thiếu cân cần
tăng cân, và những phụ nữ thừa cân so với các chỉ số ở người phụ nữ cân nặng bình
thường cần giảm cân.
BMI = Cân nặng (kg)/ chiều cao^2 (m)
Các khuyến cáo của IOM (Institute of Medicine) về tăng
cân trong quá trình mang thai
Chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai
|
Chỉ số
tăng cân trong quá trình mang thai theo khuyến cáo của IOM (lbs/kg)
|
< 19,8 (Nhẹ)
|
28-40/ 12,5-18
|
19,8-26 (Bình thường)
|
25-35/ 11,5-16
|
26,1-29 (Nặng)
|
15-25/ 7-11,5
|
> 29 (Béo phì)
|
Ít nhất 15/ Ít nhất 6*
|
*1 Pound ó0,456 kg
Đối với phụ nữ có chế độ ăn phù hợp trước khi mang
thai, chỉ cần tăng cường 300kcal mỗi ngày trong giai đoạn mang thai.
Chấm cân nặng của thai phụ lên biểu đồ trong mỗi lần
khám thai để thể hiện sự thay đổi cân nặng theo nhóm chỉ số khối cơ thể (BMI).
Những thai phụ nhẹ cân cần tăng 0,5kg mỗi tuần, những người có cân nặng bình thường
cần tăng 0,4kg/tuần, và những người quá cân cần tăng 0,3kg/tuần.
3.2.2 Nhu cầu
dinh dưỡng
- Axít folic:
Về nguyên tắc, những phụ nữ có khả năng có thai nên tiêu thụ ít nhất 0,4mg acid
folic/ ngày từ bữa ăn thường hoặc thức ăn bổ xung. Những bà mẹ có tiền sử thai
nghén bị ảnh hưởng bởi những dị tật ống thần kinh cần bổ sung 4 mg axít folic
trong 1 tháng trước khi có thai và tiếp tục trong suốt 3 tháng đầu của quá trình
mang thai.
- Sử dụng các
loại vitamin tổng hợp: Việc sử dụng vitamin tổng hợp hàng ngày hiện đang có nhiều
ý kiến khác nhau, mặc dù cho tới nay hầu như chưa có bằng chứng nào cho thấy việc
sử dụng này có thể gây nguy cơ nghiêm trọng cho người dùng. Các bà mẹ nên tránh
sử dụng liều lượng vitamin cao hơn mức cho phép trong quá trình mang thai. Riêng
việc sử dụng vitamin A với liều cao (trên 15.000 IU/ ngày) có liên quan tới việc
tăng nguy cơ gây các dị dạng cho thai nhi.
- Năng lượng
(Calo) đưa vào cơ thể: Tổng năng lượng đưa vào cơ thể là một yếu tố quan trọng
bậc nhất ảnh hưởng tới cân nặng khi sinh. Phụ nữ khi mang thai cần bổ sung thêm
300kcal/ ngày.
- Protein: ước
lượng nhu cầu protein hàng ngày đối với phụ nữ trong khi mang thai là 60g. Những nguồn
protein có lợi bao gồm protein thực vật, thịt nạc (gà và cá), và các thực phẩm ít
chất béo.
- Các acid béo:
các acid béo thuộc nhóm Omega-3 có trong các củ, quả, cá nhiều chất béo, và một
số dầu thực vật (ví dụ dầu đậu nành) góp phần tăng cường sự phát triển thần
kinh và thị giác ở thai nhi và có thể giúp phòng nguy cơ đẻ non cũng như trẻ
thiếu cân khi sinh. Các acid béo đồng phân dạng trans (trans fatty acids) có
trong các sản phẩm nướng, bơ thực
vật, dầu mỡ có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở
người lớn và có thể giảm cân trẻ sơ sinh cũng như vòng đầu của trẻ. Vì vậy nên
tránh dùng những thực phẩm này.
- Natri không
nên hạn chế trong quá trình mang thai, tuy nhiên việc dùng quá liều lượng cho
phép cũng nên tránh, chủ yếu qua việc tránh dùng nhiều các thức ăn đã được chế
biến.
- Sắt: Quá
trình loãng máu sinh lý trong quá trình mang thai giảm nồng độ hemoglobin. Theo
khuyến cáo của Viện Y học, tất cả các phụ nữ khi mang thai cần bổ sung 30 mg sắt
hàng ngày trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Nếu phát
hiện thiếu máu thiếu sắt, người phụ nữ cần bổ sung 60 tới 120 mg sắt hàng ngày.
Những phụ nữ đang sử dụng sắt với liều điều trị cũng cần bổ sung vào thức ăn hàng
ngày 15 mg kẽm và 2 mg đồng. Những thức ăn giàu chất sắt bao gồm các loại thịt
gà, cá, cây họ đậu, rau xanh có lá, và bánh mỳ hạt hoặc ngũ cốc.
- Can-xi: Lượng
can xi cần cho phụ nữ có thai thuộc nhóm tuổi 19-50 là 1000mg can xi/ ngày và
1.300 mg/ ngày cho nhóm phụ nữ có thai dưới 18 tuổi. Việc bổ sung này có thể được
thực hiện thông qua một số chế độ ăn nhất định, trong khi một số chế độ ăn khác
cần phải bổ sung thêm. Những thức ăn giàu can-xi bao gồm cá hộp có xương, các hạt
thuộc họ vừng, đậu phụ, và các thức ăn hàng ngày khác.
3.3. Dùng thuốc
Nên hạn chế tối đa việc dùng thuốc vì phần lớn đều
chuyển sang thai nhi qua bánh rau. Nếu cần dùng phải có ý kiến của bác sĩ. Tiêm
phòng uốn ván 2 mũi cách nhau 4 tuần và mũi cuối cùng cách ngày sinh dự đoán 4
tuần.
3.4. Vận động
và nghỉ ngơi
Thai nghén không làm cho người phụ nữ phải từ bỏ công
việc lao động. Họ có thể lao động bình thường hằng ngày, trừ trường hợp dọa đẻ
non. Không có bằng chứng nào cho thấy việc lao động thể chất làm tăng nguy cơ sẩy
thai trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén.
Cần lao động phù hợp với sức khoẻ. Tránh lao động nặng,
quá sức.
Không nên đi xa (nhất là 3 tháng đầu và 3 tháng cuối)
dù với phương tiện gì. Có thể tập thể dục nhẹ nhàng, tập thở sâu, đi bộ...
Giữ cuộc sống thoải mái về tinh thần, chuẩn bị tâm lý
cho cuộc đẻ.
3.5. Sinh hoạt
tình dục
Phụ nữ khi có thai cần được tư vấn rõ ràng sinh hoạt
tình dục không hề gây nguy hiểm cho cả bà mẹ và thai nhi trong quá trình mang
thai. Trường hợp rau tiền đạo, hoặc có tiền sử đẻ non nên tránh quan hệ tình dục
trong khi mang thai.
