1. ĐẠI
CƯƠNG
Ung thư niêm mạc tử cung là các khối u phát triển từ
niêm mạc tử cung, là một loại ung thư thường gặp ở người lớn tuổi. Có hơn 80% bệnh
nhân ung thư niêm mạc tử cung gặp ở người mãn kinh, trong đó có khoảng 95% có
nguồn gốc từ biểu mô tuyến của nội mạc tử cung.
2. CÁC YẾU
TỐ NGUY CƠ
- Tuổi:
từ 50-70
- Không
sinh đẻ hoặc đẻ ít
- Béo
phì (trên 25kg so với bình thường)
- Đái
tháo đường.
- Cao
huyết áp.
- Bệnh
lý ở tử cung: quá sản nội mạc tử cung.
- Mãn
kinh muộn: sau 55 tuổi.
- Dùng
estrogen đơn thuần, kéo dài.
- Tiền
sử ung thư buồng trứng, ung thư vú và ung thư đại tràng.
3. GIẢI
PHẪU BỆNH
3.1. Đại thể
Lòng tử cung có một khối mềm sùi dễ vỡ, có thể dạng
như polyp mọc lấn vào buồng tử cung.
3.2. Vi thể
Là một loại ung thư tuyến (adenocarcinom), từ đó tiên
lượng bệnh tuỳ thuộc vào mức độ biệt hoá của tế bào:
- Grade
1: Hình ảnh của quá sản không điển hình, song có các tế bào ác tính, lớp cơ không
bị xâm lấn. Tiên lượng tốt.
- Grade
2: Các tuyến nhỏ hơn, ép sát vào nhau, lớp cơ mới bị xâm lấn, ở đó thấy rõ các
tế bào ác tính. Biệt hoá trung bình.
- Grade
3: Có thể thấy các cấu trúc tuyến nhỏ và các tế bào không biệt hoá. Loại ác tính
nhất.
3.3. Sự lan
tràn của ung thư niêm mạc tử cung
Ung thư niêm mạc tử cung không lan tràn nhanh bằng
ung thư cổ tử cung, vì cơ tử cung là một hàng rào có tác dụng khá tốt.
3.3.1. Lan tràn tại chỗ: Sự xâm lấn chậm vào lớp cơ
tử cung là cách xâm lấn hay gặp nhất. Nó có thể làm cho tử cung to lên một cách
đáng kể.
3.3.2. Lan tràn theo đường bạch huyết: Có khoảng từ
30- 40% ung thư lan tràn theo đường này, ở thân tử cung tổ chức ung thư phát
triển xuống eo tử cung rồi xuống đáy dây chằng rộng, đến hệ thống hạch chậu
trong, chậu ngoài và xa hơn nữa; sự lan tràn này dể xảy ra hơn khi khối u bị
thoái triển và thành tử cung bị ung thư xâm lấn sâu.
3.3.3. Lan theo đường dẫn tự nhiên (vòi tử cung) Các
tế bào ung thư có thể đi theo vòi tử cung, theo cùng đường tràn vào trong ổ phúc
mạc của máu kinh, điều này giải thích cho các trường hợp di căn buồng trứng đơn
thuần.
3.3.4. Lan tràn đến các tạng khác trong ổ bụng: hiếm
gặp, có thể thấy di căn đến gan, phổi.
3.3.5. Lan tràn theo đường tĩnh mạch: ít thấy.
4. TRIỆU
CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Thường bệnh nhân đến khám vì:
4.1. Ra máu
bất thường (# 95% các trường hợp)
Ra máu ở người đã mãn kinh là một dấu hiệu có giá trị,
có khi ra máu trong thời kỳ tiền mãn kinh, làm cho ta lầm với những rối loạn của
thời kỳ này. Ra máu thường kèm theo khí hư nhiều, hôi.
4.2. Hỏi bệnh
Có thể phát hiện được các yếu tố nguy cơ hiện tại
cũng như trong tiền sử.
4.3. Khám
thực thể
- Khám mỏ vịt: Cũng có khi thấy âm đạo bình thường,
hơi teo ở những người mãn kinh. Thường thì khí hư nhiều, nhầy loãng, hôi, có
khi là mủ. Trong trường hợp này thường kèm theo đau và cảm giác nặng nề ở vùng
hạ vị.
- Khám âm đạo bằng tay, tử cung thường có kích thước
bình thường, cũng có thể hơi to và mềm. Có khi phát hiện u xơ tử cung đi kèm.
4.4. Xét
nghiệm:
4.4.1. Tế bào bệnh học: Bệnh phẩm là dịch hút từ buồng
tử cung. Đây là dấu hiệu quyết định chẩn đoán.
- Thuận
lợi: Dễ thực hiện, ít có biến chứng.
- Không
thuận lợi: Những trường hợp ung thư giai đoạn sớm có thể khó phát hiện.
4.4.2. Chụp buồng tử cung: chỉ bơm thuốc cản quang với
áp lực nhẹ đủ thuốc ngấm trong buồng tử cung mà không cần lan ra hai vòi trứng,
có thể thấy hình ảnh khuyết, bờ không đều, nham nhở, buồng tử cung lớn, có hình
ảnh đọng dịch. Thủ thuật này hiện nay ít được chỉ định.
4.4.3. Soi buồng tử cung: quan sát trực tiếp hình ảnh
nội mạc tử cung cũng như thương tổn một cách chính xác như nụ sùi, vùng loét hoại
tử chảy máu, hoặc hình ảnh quá sản nội mạc tử cung chạm vào dễ chảy máu, xác định
được độ lan rộng và giúp định vị vùng sinh thiết.
- Thuận
lợi: Dễ làm, có thể tiến hành nhanh ở phòng khám bệnh.
- Không
thuận lợi: Phương tiện đắt.
4.4.4. Nạo sinh thiết toàn bộ tử cung: tiến hành cẩn
thận, đề phòng thủng. Tốt nhất nên làm từ ngoài vào trong và để riêng bệnh phẩm:
ống cổ tử cung và buồng tử cung. Sử dụng thìa nạo hoặc ống hút Novak. Kết quả
sinh thiết giúp phân loại mô học.
4.4.5. Siêu âm: Nhất là siêu âm theo đường âm đạo
cho hình ảnh thực thể của tử cung, nội mạc dày hoặc đánh giá độ lan tràn và bề
dày lớp cơ. đồng thời siêu âm cũng giúp khảo sát các bệnh lý phối hợp như u xơ
tử cung, u nang buồng trứng...
4.4.6. Chụp cắt lớp: là một phương pháp khá hữu hiệu
để xác định mức độ xâm lấn và lan tràn của ung thư, nhất là ở các giai đoạn muộn.
Phương pháp này được chỉ định trong những trường hợp cần thiết phải chẩn đoán
phân biệt.
Cần phải đánh giá tình trạng ung thư tuyến khác có
thể kèm theo như ung thư vú hoặc đại tràng.
5. CÁC
GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
Theo FIGO 1988 (Fédération Internationale de Gynécologie
et Obsstétrique). Giai đoạn I:
IA : tổn thương giới hạn ở niêm mạc tử cung (bề mặt)
IB : tổn thương ăn sâu vào lớp cơ tử cung <50%
IC : tổn thương ăn sâu vào lớp cơ tử cung >50%
Giai đoạn II:
IIA: tổn thương lan vào ống cổ tử cung, chỉ ở niêm mạc
IIB: tổn thương lan vào tổ chức đệm của ống cổ tử
cung
IIIA: tổn thương xâm nhiễm vào thanh mạc hay phần phụ
hay tế bào phúc mạc
IIIB: tổn thương di căn âm đạo
IIIC: tổn thương di căn tiểu khung hay cạnh động mạch
chủ
Giai đoạn IV:
IVA: tổn thương ung thư xâm nhiễm vào bàng quang hay
ruột
IVB: ung thư di căn xa bao gồm di căn hạch trong ổ bụng
hay hạch bẹn
6. ĐIỀU
TRỊ
6.1. Chỉ định
điều trị: cần phải cân nhắc kỹ theo thể trạng và giai đoạn.
- Theo
giai đoạn (Theo phân loại FIGO):
+ Giai đoạn 1: cắt tử cung toàn phần, lấy hạch dọc
tĩnh mạch, nếu hạch xâm nhiễm thì xạ trị ngoài. U biệt hoá cao thì bổ sung nội
tiết.
+ Giai đoạn 2: tia xạ tại chỗ và phẫu thuật cắt tử
cung toàn phần rộng rãi và lấy hạch. Sau 4-6 tuần thì tia xạ ngoài nếu hạch xâm
nhiễm.
+ Giai đoạn 3: Nếu mổ được thì cắt bỏ và xạ trị, nếu
không thì xạ trị bằng kim radium đặt tại chỗ và hormon liệu pháp kết hợp (thực
hiện tại chuyên khoa ung thư).
+ Giai đoạn 4: Điều trị triệu chứng bằng progestatif.
Trong trường hợp tái phát ở mỏm cắt âm đạo thì đặt kim Radium.
6.2. Điều
trị phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp cơ bản. Tuỳ theo trường hợp
mà chỉ định cắt tử cung toàn phần, cắt hai phần phụ, hoặc cắt tử cung rộng rãi
có nạo hạch, cắt hết mạc nối lớn, nên cắt tử cung qua đường bụng để quan sát rõ
các tổn thương phối hợp.
6.3. Tia xạ
- Chỉ định
đối với ung thư giai đoạn muộn hoặc điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật
-
Radium, Cobalt tại chỗ (thuộc chuyên khoa ung thư).
6.4. Hormon liệu pháp
-
Progestatif liều cao (tuỳ theo các thụ thể) như dùng Depoprovera 150mg x
3 lần/tuần. Hiệu quả không rõ ràng, thường chỉ định trong trường hợp dịch rửa
phúc mạc dương tính.
6.5. Hoá liệu
pháp: ít hiệu quả, chỉ dùng khi tái phát ở phụ nữ trẻ
- 5
Fluoro-uracile và canxi folinat (giúp giảm độc tính của 5-FU).
-
Adrimycine.
6.6. Kết quả
điều trị
+ Ở giai đoạn I có # 90% sống sau 5 năm.
+ Ở giai đoạn II thì có # 75%.
+ Giai đoạn III có # 30%.
+ Giai đoạn IV có ít hơn 9% sống sau 5 năm. 70% tái
phát xảy ra trong 2 năm đầu sau điều trị
