1. ĐẠI CƯƠNG
Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung, có
thể che lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.
Rau tiền đạo xảy ra khoảng 1/200 trường hợp thai nghén,
là một trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai
kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứu trong sản
khoa.
Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:
- Đoạn
dưới thành lập trong 3 tháng cuối thai kỳ.
- Sự co
kéo của đoạn dưới ở diện rau bám gây bóc tách.
- Gai
rau bám sâu vào cơ tử cung ở đoạn dưới.
2. PHÂN
LOẠI
2.1. Phân
loại theo giải phẫu
- Rau bám
thấp: bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung nhưng chưa tới lỗ trong cổ tử
cung.
- Rau bám
mép: bờ của bánh rau bám sát mép lỗ trong cổ tử cung.
- Rau
tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: bánh rau che lấp một phần lỗ trong tử cung.
- Rau
tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.
2.2. Phân
loại theo lâm sàng
- Rau
tiền đạo trung tâm: bao gồm loại bán trung tâm và trung tâm hoàn toàn. Thái độ
xử trí chủ yếu là mổ lấy thai.
- Rau
tiền đạo không trung tâm: bao gồm loại rau bám thấp và bám mép. Các trường hợp
này có thể theo dõi đẻ đường âm đạo.
3. CÁC YẾU
TỐ THUẬN LỢI
Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân sinh ra rau tiền
đạo. Tuy nhiên, tần suất rau tiền đạo tăng lên ở những thai phụ có tiền sử sau:
- Đẻ
nhiều lần.
- Mổ lấy
thai.
- Mổ bóc
nhân xơ tử cung, cắt góc tử cung trong điều trị thai làm tổ ở sừng tử cung, tạo
hình tử cung...
- Nạo
thai, hút điều hoà kinh nguyệt nhiều lần.
- Đẻ có
kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo
- Viêm
nhiễm tử cung
- Đa
thai
- Tiền
sử đã mang thai bị rau tiền đạo.
4. TRIỆU
CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
4.1. Triệu
chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Chảy máu âm đạo là triệu chứng
chính, thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thai kỳ, đôi khi sớm hơn.
+ Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, không có nguyên
nhân, không có triệu chứng báo trước.
+ Lượng máu ít trong những lần đầu, có thể tự cầm,
sau đó lại tái phát nhiều lần và lần sau có khuynh hướng nhiều hơn những lần trước
và khoảng cách giữa các lần ngắn lại.
+ Máu ra đỏ tươi lẫn máu cục.
- Triệu chứng thực thể:
+ Toàn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng lượng máu
mất ra ngoài. Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tuỳ sự
theo mất máu nhiều hay ít.
+ Nắn tử cung thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc ngôi
bất thường.
+ Nghe tim thai: Tình trạng tim thai thay đổi tuỳ
thuộc vào lượng máu mất ra ngoài.
+ Khám âm đạo:
* Kiểm tra bằng mỏ vịt hay van âm đạo nhằm chẩn đoán
phân biệt với các nguyên nhân gây chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung và âm
đạo.
* Nên hạn chế và thận trọng khi khám âm đạo bằng tay
vì có thể làm rau bong thêm, gây chảy máu ồ ạt, nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con.
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: xác định được vị trí bám chính xác của bánh
rau sớm. Phương pháp này an toàn và có giá trị chẩn đoán cao (độ chính xác 95%
với đầu dò đường bụng và 100% với đầu dò đường âm đạo), trước khi có biểu hiện
lâm sàng là chảy máu. Siêu âm còn giúp theo dõi tiến triển của rau tiền đạo
trong thai kỳ.
+ Chụp cộng hưởng từ giúp chẩn đoán chính xác rau tiền
đạo nhưng đây là một phương pháp tốn kém và phức tạp nên ít được sử dụng rộng rãi
như siêu âm.
4.3. Chẩn đoán
phân biệt
4.3.1. Rau bong non
Thường có hội chứng tiền sản giật - sản giật. Máu âm
đạo đen loãng, không đông, sản phụ đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy
nhanh chóng.
4.3.2. Vỡ tử cung
Thường có dấu hiệu doạ vỡ, thai suy hoặc chết, sản
phụ choáng nặng, có dấu hiệu xuất huyết nội.
4.3.3. Các nguyên nhân khác
Một số nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung (viêm lộ
tuyến, polyp, ung thư...), chảy máu âm đạo. Trong khi chuyển dạ chẩn đoán phân
biệt với đứt mạch máu của dây rau, máu chảy ra đỏ tươi, thai suy rất nhanh.
5. XỬ TRÍ
5.1. Tuyến
xã
- Khi
nghi ngờ và chẩn đoán được rau tiền đạo thì phải chuyển tuyến trên khám chẩn đoán
và theo dõi điều trị.
- Trường
hợp đã có chuyển dạ hay chảy máu âm đạo nhiều, cần hồi sức chống choáng tích cực
và sử dụng thuốc giảm go và chuyển lên tuyến trên cùng cán bộ y tế đi kèm.
5.2. Tuyến
huyện và các tuyến chuyên khoa
Nguyên tắc trong điều trị rau tiền đạo là phải dựa vào
tuổi thai, phân loại lâm sàng, mức độ chảy máu.
5.2.1. Xử trí rau tiền đạo khi chưa chuyển dạ
- Chăm sóc, theo dõi
+ Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị và dự phòng
cho lần chảy máu sau.
+ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại tối đa.
+ Chế độ ăn uống: đầy đủ dinh dưỡng, chống táo bón.
+ Theo dõi sự phát triển của thai và bánh rau. Xác định
lại chẩn đoán rau tiền đạo thuộc loại nào, tuổi thai và trọng lượng thai để có
biện pháp xử lý cho phù hợp.
+ Làm các xét nghiệm máu như công thức máu,
hemoglobin, hematocrit, phân loại máu. Chuẩn bị máu tươi để truyền khi cần thiết.
- Điều trị
* Điều trị duy trì: khi thai chưa trưởng thành và mức
độ chảy máu không nhiều.
+ Thuốc giảm co tử cung như Spasmaverin, Salbutamol,
Magné Sulfate.
+ Kháng sinh.
+ Viên sắt và các vitamin.
* Chấm dứt thai kỳ
+ Nếu rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy
thai khi thai đủ tháng để tránh chảy máu khi chuyển dạ
+ Nếu chảy máu nặng, hoặc điều trị chảy máu không có
kết quả nên chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai.
5.2.2. Xử trí rau tiền đạo khi chuyển dạ
- Rau tiền đạo không trung tâm
+ Đa số các trường hợp này có thể sinh đường dưới.
Khi chuyển dạ nên bấm ối để hạn chế chảy máu. Nếu sau bấm ối máu vẫn tiếp tục
chảy nên mổ lấy thai.
+ Khi có quyết định cho sinh đường âm đạo cần phải
theo dõi sát toàn trạng và các dấu hiệu sinh tồn của sản phụ, số lượng máu mất
và tình trạng thai. Nếu toàn trạng mẹ xấu đi do mất máu nhiều, hoặc phát sinh
thêm các yếu tố nguy cư khác thì phải mổ lấy thai cấp cứu.
+ Sau khi thai sổ, bánh rau thường bong sớm vì một
phần đã bị bong trước sinh. Chỗ rau bám có thể chảy máu, cần dùng các thuốc co
hồi tử cung. Nếu không kết quả phải cắt tử cung bán phần thấp.
- Rau tiền đạo trung tâm
+ Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối. Trường hợp chảy máu
nhiều không kiểm soát được thì có thể buộc động mạch tử cung hoặc động mạch hạ
vị để cầm máu. Nếu không có kết quả thì phải cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu.
5.2.3. Thời kỳ hậu sản
- Theo dõi sát để đề phòng chảy máu thứ phát sau
sinh và nhiễm khuẩn.
- Trong
thời kỳ hậu sản nếu mẹ thiếu máu nhiều phải truyền máu để bù lại số lượng máu đã
mất và uống thêm viên sắt.
- Trẻ sơ
sinh cần được chăm sóc đặc biệt vì phần lớn là trẻ non tháng
6. PHÒNG
BỆNH
Đăng ký quản lý thai nghén chặt chẽ nhằm phát hiện sớm
các trường hợp rau tiền đạo. Nếu cần thiết, cho thai phụ nhập viện để theo dõi
và điều trị, hạn chế chảy máu tới mức thấp nhất.
