Do lây qua đường quan hệ tình dục và từ mẹ sang con,
virut HIV ảnh hưởng lớn đến nhiều mặt của quá trình sinh sản. Phòng nhiễm HIV
cho phụ nữ, chăm sóc, theo dõi sức khoẻ những phụ nữ có thai nhiễm HIV, phòng lây
nhiễm cho thai nhi là những biện pháp tích cực để hạn chế những tác hại của
virut HIV lên quá trình sức khoẻ sinh sản.
1. PHỤ NỮ
DỄ NHIỄM HIV HƠN NAM GIỚI
Ngoài đường truyền máu và qua các đường tiêm chích tĩnh
mạch, không có gì khác biệt so với nam giới, phụ nữ thường có nguy cơ nhiễm HIV
hơn nam giới trong quan hệ tình dục.
Nguy cơ phụ nữ nhiễm HIV từ ngƣời bạn tình HIV(+)
cao hơn nam giới lây nhiễm từ bạn tình nữ HIV (+) vì những lý do sau:
1.1 Về giải
phẫu và sinh lý
- Cấu
trúc giải phẫu và mô học của âm đạo: Virut HIV thƣờng không xuyên qua da bình
thường, nhƣng có thể xuyên qua niêm mạc, nhất là những niêm mạc có cấu trúc lỏng
lẻo. Để thích nghi với quá trình sinh sản, cấu trúc âm đạo ngƣời phụ nữ có những
tính chất đặc biệt nhƣ: có tính đàn hồi rất lớn, cầu nối giữa các tế bào âm đạo
rất rộng. Các tính chất nầy, giúp cho âm
đạo có thể dãn kích thƣớc và tiết dịch bôi trơn, thuận lợi cho quá trình
giao hợp và sinh nở, nhƣng cũng làm
cho các virut, nhất là HIV dễ xuyên qua niêm mạc âm đạo, vào bên trong cơ thể.
- Trong
quá trình giao hợp khác phái, ngƣời phụ nữ tiếp xúc với dịch sinh dục của bạn tình
nam với diện rộng: toàn bộ niêm mạc âm đạo (trong khi bộ phận sinh dục nam chỉ
có 1/3 là niêm mạc). Thời gian tiếp xúc cũng dài hơn. Với nam giới, chỉ trong
thời gian quan hệ tình dục; thì với nữ giới, quá trình tiếp nhận dịch sinh dục
kéo dài đến sau quá trình quan hệ do sự lƣu giữ tinh dịch. Các biện pháp súc rửa
âm đạo sau giao hợp, không hạn chế đƣợc sự lây nhiễm mà ngƣợc lại, có thể làm tăng
thêm nguy cơ lây nhiễm vì làm dễ tổn thƣơng bề mặt âm đạo và HIV dễ xuyên vào
trong cơ thể hơn. Hiện nay, các hoá chất diệt tinh trùng, dùng để tránh thai, có
thể làm tổn thƣơng vi thể niêm mạc âm đạo, cũng làm tăng nguy cơ nhiễm HIV. Tuy
nhiên, cần lƣu ý rằng các thuốc diệt tinh trùng hiện đang đƣợc phát triển với
chức năng phòng lây nhiễm HIV.
- Những
thay đổi sinh lý của niêm mạc âm đạo theo chu trình kinh nguyệt: trong thời
gian rụng trứng, niêm mạc âm đạo thƣờng mềm và mỏng hơn (tạo thuận lợi cho quá
trình giao hợp và do đó thụ thai). Ham muốn tình dục cũng tăng thêm. Những điểm
này thuận lợi cho quá trình nhiễm HIV nếu ngƣời bạn tình nam HIV(+).
- Các bệnh
viêm nhiễm phụ khoa, các bệnh lây qua đƣờng tình dục (STD) ở phụ nữ thường không
rầm rộ và rất ít triệu chứng. Do đó dễ chuyển sang trạng thái mạn tính và bản
thân ngƣời bệnh không biết mình mắc bệnh, nên không điều trị. Những yếu tố này
cũng làm cho ngƣời phụ nữ dễ nhiễm HIV hơn.
1.2 Về xã
hội
- Những
yếu tố xã hội cũng làm ngƣời phụ nữ có nguy có lây nhiễm HIV cao hơn nam giới.
Trong quan hệ tình dục, dù mãi dâm hay vợ chồng, ở nhiều địa phƣơng, ngƣời đàn ông
thƣờng là quyết đinh, ngƣời phụ nữ không có quyền chọn xử dụng bao cao su hay
không. Nếu từ chối quan hệ tình dục không có bao cao su, ngƣời phụ nữ có thể bị
ruồng bỏ, thậm chí đánh đập. Điều nầy khiến biện pháp phòng tránh hữu hiệu là
bao cao su không được áp dụng triệt để
cho người phụ nữ, chƣa kể chất lƣợng bao cao su xấu, quá trình xử dụng không đúng
cách, làm tăng khả năng lây nhiễm HIV.
- Về mặt
mãi dâm khác giới, tần số tiếp khách của nữ thƣờng nhiều hơn mãi dâm nam, do đó
làm tăng nguy cơ lây nhiễm.
- Bạo hành
cƣỡng hiếp phụ nữ vẫn còn phổ biến, làm tăng thêm nguy cơ nhiễm HIV cho nữ giới.
2. TIẾN
TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HIV Ở NỮ GIỚI
Cho đến nay chƣa có một nghiên cứu nào đủ để khẳng định
tiến triển tự nhiên của HIV nữ giới khác tiến trình tự nhiên ở nam giới. Một số
công trình nhỏ chứng tỏ rằng quá trình tiến đến tử vong của nữ giới nhanh hơn
nam giới. Tuy nhiên, nguồn gốc của kết luận này, có thể từ những đối xử phân biệt,
mức độ kinh tế, mức độ quan tâm, chăm sóc và điều trị của gia đình và xã hội
khi ngƣời phụ nữ nhiễm HIV ít hơn so với nam giới.
Mô hình bệnh nhiễm trùng cơ hội và các biến chứng khác
của HIV giữa nam và nữ giới cũng rất ít khác nhau. Nhiễm nấm Candida thực quản,
nhiễm CMV, nhiễm virut Herpes simplex thƣờng hay gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới.
Ngược lại, U Kaposi da rất ít gặp ở nữ giới, và nếu có, thƣờng là Kaposi nội tạng,
hạch bạch huyết, và do đó thường đƣợc chẩn đoán muộn hơn.
3. BỆNH
PHỤ KHOA Ở PHỤ NỮ HIV (+)
Loạn sản và ung thƣ cổ tử cung xâm nhập hay gặp hơn ở
phụ nữ HIV(+) so với phụ nữ (-). Hiện nay, bệnh nầy đƣợc xếp nhƣ một nhiễm trùng
cơ hội của HIV, bản chất do virut papilloma người (HPVs), trong đó các type 16,
18, 31, 45 chiếm hơn 80% trƣờng hợp.
Nhiễm nấm Candida âm đạo có thể xuất hiện trƣớc
Candida miệng, và là một triệu chứng chỉ
điểm của nhiễm HIV nếu dai dẳng, không tự hồi phục, khó điều trị hay tái phát dễ
dàng khi ngừng điều trị.
Từ năm 1993, ung thƣ cổ tử cung xâm lấn được CDC xếp
vào giai đoạn AIDS, trong khi các bệnh nấm Candida âm đạo, loạn sản cổ tử cung,
ung thư cổ tử cung tại chỗ, và các bệnh nhiễm trùng vùng chậu phụ nữ đƣợc xếp vào
nhóm B.
4. HIV VÀ
THAI NGHÉN
Thật sự thai nghén không đẩy nhanh quá trình tiến
triển tự nhiên của HIV, ít nhất là đối với những thai phụ chƣa tiến vào giai đoạn
AIDS. Tuy nhiên, nhiễm HIV làm cho nguy cơ nhiễm trùng trong suốt thai kỳ và
trong thời gian chu sinh của thai phụ tăng lên so với ngƣời không nhiễm HIV.
Theo dõi và chăm sóc kỹ suốt thai kỳ và trong thời gian chu sinh của thai phụ
nhiễm HIV sẽ khiến quá trình sinh sản diễn ra suôn sẽ như người bình thường, tất
nhiên không kể đến tai biến truyền HIV cho thai nhi.
5. VÁN ĐỀ
LÂY TRUYỀN HIV CHO THAI NHI
Người mẹ HIV(+) có thể truyền cho thai nhi qua nhiều
thời kỳ khác nhau:
- Suốt
trong thời gian thai kỳ.
- Trong
thời gian chu sinh
- Sau
sinh, trong suốt thời gian cho con bú.
Tỷ lệ truyền HIV cho con khi không có thuốc kháng
HIV thay đổi tuỳ theo quốc gia, từ 14-40%. Nguy cơ càng cao khi tình trạng miễn
dịch của mẹ càng thấp T CD4(+) thấp, tải lượng virut cao, nhiễm trùng cơ hội. Các
yếu tố làm tăng nguy cơ gồm thiếu vitamin A, mẹ hút thuốc lá, sử dụng ma tuý, mắc
các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác và đồng nhiễm virut viêm gan C.
Nhiều chứng cớ khẳng định HIV có thể truyền cho trẻ
sơ sinh trong thời gian sinh nở. Có những trẻ có kết quả xét nghiệm âm tính đối
với mẫu máu lấy ngay sau khi sinh ( tức là trẻ không bị truyền từ mẹ sang trong
thời gian ở trong tử cung) nhƣng sau đó 2 hoặc vài tháng xét nghiệm lại cho kết
quả dƣơng tính mặc dù những trẻ này không đƣợc bú mẹ (được hiểu là trẻ bị nhiễm
trong cuộc chuyển dạ), hoặc trong những trƣờng hợp sinh đôi, những đứa trẻ sinh
ra trước thƣờng bị nhiễm HIV cao hơn. Trẻ thƣờng có nguy cơ nhiễm trong khi
sinh do tiếp xúc với dịch sinh dục của mẹ
có nồng độ virut cao. Nhiễm trùng ối cũng
là một nguy cơ quan trọng gây nhiễm HIV cho trẻ.
Các kỹ thuật sản khoa xâm nhập nhƣ chọc ối, hút với áp
lực chân không, forcep có thể làm tăng nguy cơ nhiễm HIV cho trẻ. Tuy nhiên,
trong mỗi trường hợp cần có những đánh giá đúng mức về nguy cơ. Ví dụ, một trƣờng
hợp có suy thai cần phải cho đẻ có can thiệp ngay sẽ tốt hơn là nguy cơ phải chờ
đợi để mổ đẻ.
Nuôi con bằng sữa mẹ ở trẻ trƣớc đó chƣa nhiễm, làm
tăng nguy cơ nhiễm HIV 15 %.
6. CHĂM
SÓC PHỤ NỮ NHIỄM HIV
6.1 Trường
hợp không mang thai
- Nói
chung không có khác biệt lớn so với chăm sóc nam giới nhiễm HIV. Một số điểm cần
lưu ý: Xét nghiệm huyết thanh để theo dõi giang mai, CMV và Toxoplasma rất quan
trọng vì có thể ảnh hƣởng đến những lần mang thai sau đó. Những phụ nữ HIV (+),
mà huyết thanh âm tính với các bệnh kể trên cần có biện pháp đề phòng nghiêm ngặt:
rửa tay thƣờng xuyên, nhất là trƣớc khi ăn để phòng CMV (thƣờng từ trẻ em truyền
sang), Không tiếp xúc với mèo ( phòng
Toxoplasma).
- Tới vấn
phụ nữ nhiễm HIV sử dụng biện pháp tránh thai nếu họ không muốn có thai, và sử dụng tình dục an toàn (bao cao su) để
phòng tránh thai cũng nhƣ lây nhiễm HIV cho bạn tình chƣa nhiễm. Nếu họ vẫn muốn
có con, những phụ nữ này cần đƣợc tƣ vấn sâu hơn về những nguy cơ lây truyền
cho bạn tình (nếu bạn tình chƣa nhiễm) và cho thai nhi. Đồng thời phải xem xét
việc sử dụng thuốc kháng virut.
- Cần lưu
ý, ở phụ nữ sinh nở nhiều lần, có thể cho phản ứng dƣơng tính giả với các xét
nghiệm ELISA và kết quả không xác định được với xét nghiệm WESTERN-BLOT. Trong
trƣờng hợp nầy cần dựa vào 3 chiến lƣợc tầm soát HIV để xác định. Nếu có điều
kiện, thực hiện xét nghiệm Western
Blot với HIV 1 và HIV 2. Xét nghiệm nhiều lần với kit của nhiều hãng khác nhau,
hoặc xử dụng các xét nghiệm tìm trực tiếp HIV và đếm tế bào T CD4(+) để chẩn đoán.
- Xử dụng
thuốc kháng virut HIV: cho đến nay chƣa
có gì khác biệt so với nam
giới. Theo một số báo cáo thì một số phụ nữ mập phì dùng Zidovudine kéo
dài có thể gây hậu quả hoại tử gan (do
nhiễm mỡ) tối cấp. Các thuốc kháng protease thường làm thay đổi nồng độ thuốc
ngừa thai đƣờng uống. Đã có một số báo cáo về tình trạng nhiễm axít lactic và tử vong tại Hoa kỳ liên quan đến việc sử dụng
DD4 và ddi (ức chế phiên mã ngược nocleosid) trong thời kỳ mang thai. Một số
thuốc khác trong nhóm này (như AZT, 3TC) đƣợc cho biết có tác dụng tốt và an toàn.
Có mối lo ngại về tình trạng nhiễm độc gan liên quan đến việc sử dụng
neviripine ở những phụ nữ có lượng CD4 >250, phụ nữ có tiền sử kết quả xét nghiệm chức năng gan cao hơn mức
bình thường, phụ nữ viêm gan B, C. Các
ban do Nevirapine gây ra thường gặp nhiều ở phụ nữ.
- Về các
bệnh cơ hội: Phụ nữ nhiễm HIV thƣờng nhiễm Candida thực quản nhiều hơn nam giới
chúng tôi đã lý giải ở trênNhiễm nấm âm đạo có thể đi trƣớc nhiễm nấm miệng. Cần
theo dõi tình trạng cổ tử cung bằng phiến đồ Papanicolaou mỗi 6 tháng. Nếu âm tính,
có thể theo dõi hàng năm. Khi nghi ngờ có thể soi cổ tử cung và sinh thiết.
- Vấn đề
mang thai: Nói chung, phụ nữ nhiễm HIV không nên mang thai, ngay cả khi đƣa thắng
tinh trùng vào âm đạo không qua giao hợp (tránh lây cho chồng). Lý do chính là
thai nhi không thể chắc chắn không nhiễm HIV dù có đƣợc theo dõi và dùng thuốc đúng
cách.
Đến nay, các phƣơng pháp dự phòng cho thai nhi nhiễm
HIV khi mẹ HIV(+) đều không có hiệu quả 100%. Trong những trƣờng hợp rất đặc biệt
do tập quán, văn hóa, tập tục gia đình, người phụ nữ vẫn muốn có con, cần giải
thích rất kỹ về những tai biến và nguy hiểm cho cả mẹ lẫn con. Nếu người phụ nữ
chấp nhận thì theo dõi nhƣ trong trường hợp phụ nữ HIV(+) mang thai.
6.2 Khi
mang thai
Đa số trƣờng hợp phụ nữ được phát hiện nhiễm HIV khi
đến khám thai. Nhiều vấn đề đặt ra trong trường hợp nầy: Nếu đang sớm, có chấm
dứt thai kỳ không? Vấn đề sử dụng thuốc
kháng HIV và các thuốc phòng bệnh cơ hội trong thai kỳ. Vấn đề bảo vệ thai nhi
không nhiễm HIV cũng như không bị tác hại bởi các bệnh nhiễm trùng cơ hội, các
thuốc phòng bệnh cơ hội, các thuốc điều trị bệnh cơ hội (gây sẩy, sinh non, nhiễm
trùng, dị tật bẩm sinh…)
Tới vấn và để bệnh nhân tự quyết định có duy trì
thai kỳ hay không? Điều này tuỳ thuộc vào phong tục tập quán, tín ngưỡng, hoàn
cảnh gia đình và thai nhi có phải là đứa con mong muốn hay không. Người thầy
thuốc chỉ thông báo những nguy cơ mà thai nhi có thể gặp phải, trong đó lớn nhất
là lây nhiễm HIV. Mặc dù các biện pháp bảo vệ đã làm giảm tỷ lệ truyền HIV từ mẹ
sang con rất lớn, nhƣng vẫn không hoàn toàn triệt tiêu được nguy cơ này.
Sử dụng thuốc kháng HIV trong thai kỳ: không dùng
Efavirenz cho phụ nữ có thai (có khả năng gây u quái cho thai). Hầu hết các thuốc
kháng HIV còn lại đều không có bằng chứng gây ra u quái cho thai, trên động vật
thực nghiệm cũng nhƣ cho người. Tuy nhiên, bằng chứng an toàn tuyệt đối với những
khảo cứu in vivo có kiểm soát vẫn chưa được đầy đủ. Vì vậy, khi có chỉ định dùng
thuốc, phải cân nhắc giữa lợi ích và bất lợi cho mẹ và thai nhi trước khi xử dụng.
Khi chỉ định thuốc, cần tham khảo lại những chỉ dẫn mới nhất về thuốc kháng HIV
và thai nghén.
Bảng dưới đây nêu rõ một số tính chất và xếp lọai của
cơ quan quản lý Dược và thực phẩm Hoa kỳ (FDA), gồm có:
- Lọai
A: Những thuốc đã đƣợc nghiên cứu đầy đủ, không có tai biến cho thai nhi trong
quý đầu của thai kỳ, và không có chứng cớ là nguy hiểm cho thai nhi trong suốt
thai kỳ còn lại.
- Lọai
B: Những thuốc nghiên cứu trên động vật không có hại cho thai kỳ, nhƣng trên người
thì chƣa có nghiên cứu khẳng định. Nhưng cũng chƣa có bằng chứng cho thấy có
tai biến.
- Lọai
C: Những thuốc chƣa xác định rõ có tai biến cho thai hay không, chỉ xử dụng khi lợi ích dùng thuốc vƣợt quá những tai biến
có thể có do thuốc.
- Lọai
D: Những thuốc có bằng chứng là có tai biến cho thai nhi. Tuy nhiên, trong một
số trƣờng hợp, lợi ích của thuốc mang lại cao hơn tai biến do nó đem lại, và cũng
có thể chấp nhận được.
- Lọai
X: Tai biến rõ rệt và không nên dùng.
6.3 Xử dụng
thuốc phòng và điều trị bệnh cơ hội
Trimethoprime-sulfamethoxazole được sử dụng để phòng
và điều trị bệnh viêm phổi do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Isospora belli.
Tỷ lệ tai biến vàng da nhân thấp và có thể chấp nhận đƣợc.
Kháng nấm: trong 3 tháng đầu chỉ sử dụng
Amphotericine B, từ tháng thứ 4 trở đi của thai kỳ có thể dùng các thuốc kháng
nấm azole (Fluconazole, Itraconazole). Các thuốc azole chưa bảo đảm tính an toàn
cho thai nhi trong 3 tháng đầu.
Acyclorvir có thể dùng trong thai kỳ, nhƣng
Gancyclovir và Foscarnet thì không.
6.4 Dự phòng
nhiễm HIV cho thai nhi khi mẹ HIV(+)
- Kể từ
tuần thứ 14 trở đi của thai kỳ: dùng Zidovudine (AZT) 100mg x 5 lần/ ngày (uống)
hay 200mg x 3 lần/ ngày hoặc 300 mg x 2 lần/ngày.
- Trong
thời gian chu sinh: AZT 2mg/kg tiêm tĩnh mạch , sau đó truyền AZT 1mg/kg/giờ
trong thời gian sinh cho đến khi cặp rốn.. Nếu mổ lấy thai, thuốc đƣợc đƣa vào
4 giờ trước khi mổ.
- Với
trẻ sơ sinh: Zidovudine elixir, 2mg/kg uống, 4 lần/ ngày. bắt đầu 6 n giờ sau
sinh và tiếp tục đến 6 tuần.
Nhiễm HIV ở phụ nữ thƣờng có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe
sinh sản hơn nam giới. Nếu đã lỡ mang thai, cần lưu ý khi
xử dụng các thuốc kháng HIV và các thuốc phòng
và điều trị nhiễm trùng cơ hội. Cần cân nhắc giữa ích lợi và bất lợi cho
cả mẹ lẫn con khi quyết định dùng thuốc. Sử dụng thuốc ARV theo chiến lƣợc của
từng quốc gia cho mẹ trong thai kỳ và
cho cháu ngay sau khi sinh đã làm giảm tỷ lệ nhiễm HIV cho trẻ rất đáng kể, nhưng không triệt tiêu hẳn nguy cơ này.
