Thai chết trong tử cung

 1.       ĐẠI CƯƠNG

Thai chết trong tử cung là những thai bị chết mà còn lưu lại buồng tử cung. Trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây thai chết khó xác định được.

Sau khi thai chết, người mẹ có thể đứng trước hai nguy cơ lớn:

-        Các sản phẩm thoái hoá của thai đi vào tuần hoàn mẹ gây nên tình trạng rối loạn đông máu gây chảy máu, đe dọa tính mạng người mẹ.

-        Nguy cơ nhiễm trùng cao, tiến triển nhanh và nặng nề, đặc biệt là sau khi ối vỡ. Ngoài ra, thai chết còn gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, tình cảm của người mẹ.

2.       NGUYÊN NHÂN

2.1.    Nguyên nhân về phía mẹ

-        Cao huyết áp trong thai kỳ, sản giật đều có thể gây chết thai nếu không được điều trị hay điều trị không đúng. Khi tiền sản giật càng nặng, tỷ lệ thai chết càng cao

-        Các bệnh mạn tính: viêm thận, xơ gan, bệnh tim...

-        Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp, đái tháo đường, thiểu năng hay cường tuyến thượng thận.

-        Các bệnh nhiễm khuẩn (bệnh lậu, giang mai...), nhiễm ký sinh trùng(đặc biệt là sốt rét ác tính làm cho thai chết gần 100%), nhiễm virus (Viêm gan, quai bị, cúm, sởi,... ). Trong các trường hợp nặng thai chết có thể là do tác động trực tiếp của nguyên nhân gây bệnh lên thai, bánh rau hoặc do tình trạng sốt của mẹ(vì hệ thống điều hoà nhiệt của thai chưa hoạt động, khả năng điều hoà nhiệt rất kém).

2.2.    Nguyên nhân do thai

-        Đa thai

-        Di tật bẩm sinh

-        Dị tật di truyền

-        Nhiễm khuẩn

2.3.    Nguyên nhân do rau

-        Bất thường của dây rốn: Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép hoặc bị xoắn quá mức.

-        Bệnh lý bánh rau: phù rau thai, bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong.

-        Vỡ ối sớm.

Có một tỷ lệ không nhỏ thai chết không rõ nguyên nhân

3.       GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Tuỳ theo tuổi thai và thời gian thai chết trong tử cung mà có các hình thái khác nhau:

3.1.    Thai bị tiêu

Thai bị chết trong những tuần đầu, ở giai đoạn rau toàn diện thì thai có thể bị tiêu hoàn toàn, chỉ còn túi ối (trứng trống).

3.2.    Thai bị teo đét

Khi tuổi thai 3-4 tháng, nếu thai chết sẽ bị teo đét lại: da vàng sám như màu đất, nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối ít, sánh đặc, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi để lại một lớp như sáp trắng bao quanh thai.

3.2.1. Thai bị ủng mục

Khi tuổi thai hơn 5 tháng, nếu thai chết sẽ bị ủng mục. Lớp ngoại bì bị bong, bong dần từ chân lên đầu thai nhi. Lớp nội bì thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím. Các nội tạng bị rữa, xương sọ ọp ẹp, chồng lên nhau, ngực xẹp, bánh nhau vàng úa, teo đét xơ cứng lại. Màng nhau vàng úa, nước ối cạn dần có màu hồng đỏ, dây rốn teo nhỏ. Chúng ta có thể dựa vào  hiện tượng lột da để xác định thời gian thai chết:

Ngày thứ ba: bong da bàn chân. Ngày thứ tư: bong da chi dưới. Ngày thứ tám: bong da toàn thân.

3.2.2. Thai bị thối rữa

Nếu ối vỡ, nhiễm trùng lan toả rất nhanh, gây nhiễm độc cho mẹ. Vi khuẩn có thể gặp là các vi khuẩn kỵ khí, hoại thư sinh hơi.

4.       TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

4.1.    Thai dƣới 20 tuần bị chết

Việc chẩn đoán thai chết ở giai đoạn này tương đối khó khăn vì thường thai chết âm thầm, không có triệu chứng.

-        Bệnh nhân có đã các dấu hiệu có thai: Chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG dương tính, siêu âm thấy các phần thai và hoạt động của tim thai.

-        Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, máu đỏ sẫm hay nâu đen, không kèm theo đau bụng. Đây là một dấu hiệu phổ biến của thai chết dưới 20 tuần.

-        Tử cung không lớn lên, ngược lại tử cung sẽ nhỏ lại và nhỏ hơn tuổi thai

-        Xét nghiệm hCG trong nước tiểu âm tính (sau khi thai chết khoảng 2 tuần)

-        Siêu âm: Rất có giá trị trong chẩn đoán sớm: Trên siêu âm thấy hình ảnh của thai nhưng không có hoạt động của thai và tim thai. Có khi chỉ thấy túi ối mà không có phần thai (trứng trống). Hình ảnh túi ối rỗng, méo mó không đều càng chắc chắn thai đã chết. Nếu có nghi ngờ nên kiểm tra lại sau một tuần.

4.2.    Thai trên 20 tuần

Triệu chứng lâm sàng khá rõ, dễ xác định được thời gian thai chết hơn.

-        Bệnh nhân đã có các dấu hiệu có thai với các dấu hiệu thai sống: bụng lớn, vú phát triển, có dấu hiệu thai máy. Nắn thấy rõ các phần của thai, nghe được tim thai, siêu âm có tim thai và cử động thai.

-        Trong một vài trường hợp, thai chết xảy ra ở bệnh nhân có nguy cơ cao đang được theo dõi. Người ta có thể phát hiện các dấu hiệu suy thai trước khi thai chết trong khi đang theo dõi một thai nghén nguy cơ cao. Ít khi thai chết trong quá trình chuyển dạ.

- Xuất hiện dấu hiệu thai chết: không thấy cử động của thai (đây thường là dấu hiệu để bệnh nhân đi khám),bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non, có thể ra máu âm đạo nhưng hiếm gặp ở giai đoạn này.

-        Nếu bệnh nhân có một số bệnh lý kèm theo như tiền sản giật, bệnh tim thì bệnh sẽ có xu hướng giảm nhẹ sau khi thai chết.

-        Thăm khám: Khám thực thể và tiền sử không có nhiều giá trị chẩn đoán thai chết. Trong đa số trường hợp, dấu hiệu duy nhất là không có cử động của thai.

+ Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Đo chiều cao tử cung nhỏ lại so với lần đo trước đặc biệt có ý nghĩa trong chẩn đoán thai chết trong tử cung.

+ Nắn bụng không rõ phần thai.

+ Không nghe được tim thai. Tim thai không nghe được khi khám có thể gợi ý thai chết. Tuy nhiên, điều đó chưa thể khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán thai chết được khẳng định qua siêu âm.

-        Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: Không thấy cử động của thai, không có hoạt động của tim thai, đầu thai méo mó, có thể thấy một viền âm vang nghèo quanh hộp sọ do da đầu bị bong ra (Dấu hiệu Hallo).

+ X quang: sau khi thai chết khoảng 10 ngàycó hình ảnh chồng xương sọ (dấu hiệu Spalding 1), cột sống bị gấp khúc, đốt sống chồng nhau (dấu hiệu Spalding 2) hoặc vòng sáng quanh đầu (dấu hiệu Devel). Đôi khi thấy bóng hơi trong buồng tim hoặc trong cách mạch máu lớn (dấu hiệu Robertson)

Chẩn đoán thai chết luôn cần được khẳng định qua siêu âm. Đó là dấu hiệu tim thai không hoạt động.

4.3.    Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt cần đặt ra đối với một thai nhỏ có tuổi thai dưới 20 tuần

-        Thai ngoài tử cung

-        Tử cung có u xơ: Khám thấy tử cung to hơn bình thường và ra máu âm đạo.

-        Thai trứng: Đặc biệt dễ nhầm với thai trứng thoái hoá, đôi khi không thể phân biệt dược trên lâm sàng và cả siêu âm, chỉ khi làm giải phẫu bệnh lý mới chẩn đoán xác định được.

-        Thai còn sống: Đây là một vấn đề có thể xảy ra nếu chẩn đoán vội vàng. Tất cả các triệu chứng cơ năng, thực thể hoặc siêu âm cũng có thể không chính xác. Do đó, cách tốt nhất để tránh lầm lẫn là không nên vội vàng khi chẩn đoán và xử trí. Phải thăm khám kỹ, phối hợp các xét nghiệm, thăm dò nhiều lần mới được xác định chẩn đoán.

5.       TIẾN TRIỂN CỦA THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG

5.1.    Chuyển dạ đẻ của thai chết trong tử cung

Hầu hết (90%) là chuyển dạ tự nhiên, thai sẽ bị tống ra ngoài tử cung sau khi chết 2-3 tuần. Chuyển dạ tự nhiên thường xảy ra ở các trường hợp con rạ, thai gần đủ tháng, có chỉ số Bishop  6

-        Đau bụng tăng dần như chuyển dạ.

-        Có hiện tượng xoá, mờ cổ tử cung .

-        Ôi phồng hình “quả lê” do màng ối chết mất tính đàn hồi .

-        Ối có thể vỡ, nước ối hồng hoặc đen bẩn, dễ gây nhiễm trùng .

-        Rau thường sổ ngay sau khi thai sổ và hay có biến chứng chảy máu

-        Nhiễm trùng hậu sản dễ xảy ra trong thời kỳ hậu sản

Trường hợp tiến triển không thuận lợi (con so, tuổi thai nhỏ, chỉ số Bishop 5) cần phải phát khởi chuyển dạ sau khi đã chuẩn bị đầy đủ.

5.2.    Biến chứng

5.2.1. Rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết trong tử cung. Thời gian thai chết và lưu trong buồng tử cung càng lâu, nếu chết lưu trên 4 tuần thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao. Fibrinogen giảm hoặc mất, kèm theo giảm tiểu cầu gây chảy máu không đông. Cơ chế có thể do:

-        Đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD): Các sản phẩm của rau thai thoái hoá, hoại tử sẽ kích hoạt quá trình sinh thromboplastin ở máu mẹ, dẫn tới tăng quá trình đông máu nên tăng tiêu thụ Fibrinogen

-        Tiêu huỷ Fibrinogen: sản phẩm thoái hoá của rau thai có thể kích hoạt sự sản sinh quá nhiều plasminogen (chất phân huỷ Fibrin) gây nên tiêu sợi huyết. Dù rối loạn đông máu do CIVD hay do tiêu sợi huyết thì biểu hiện lâm sàng cũng là chảy máu không đông từ tử cung. Chảy máu có thể xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sau khi can thiệp. .

5.2.2. Biến chứng nhiễm trùng:

Nếu thai chết nhưng chưa có vỡ ối thường là vô trùng, chỉ nhiễm trùng khi ối đã vỡ. Biến chứng nhiễm trùng xảy ra rất nhanh, có thể đưa đến tình trạng nhiễm trùng máu, sốc nhiễm trùng đặc biệt là do vi khuẩn Gram âm....Các vi khuẩn có thể gặp là Colibacille, Proteus, Pseudomonas, thậm chí cả Chlostridium Perferingent.

5.2.3. Ảnh hưởng đến tâm lý

Tâm lý người mẹ bị ảnh hưởng nghiêm trọng khi thai chết, nhất là ở những thai phụ hiếm con, vô sinh. Ngoài ra họ còn có tâm lý lo sợ khi phải mang thai đã chết, do đó cần giải thích cặn kẽ, động viên để thai phụ tránh được những ảnh hưởng xấu cho lần mang thai này  và những lần mang thai sau.

6.       THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

6.1. Tuyến xã

Tư vấn và chuyển tuyến trên xử trí vì thai chết trong tử cung có thể có các biến chứng nặng nề như: chảy máu , nhiễm khuẩn, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người mẹ.

6.2     Tuyến huyện và các tuyến cao hơn

6.2.1  Nguyên tắc chung

Không vội vàng xử trí

-        Chỉ quyết định điều trị sau khi đã có chẩn đoán chính xác và chuẩn bị đầy đủ

-        Làm các xét nghiệm: công thức máu, phân loại nhóm máu, chức năng đông máu toàn bộ, đặc biệt là lượng fibrinogen máu, và một số xét nghiệm cần thiết khác.

-        Nếu xét nghiệm có hiện tượng rối loạn chức năng đông máu thì phải điều trị rối loạn đó rồi mới đặt vấn đề giải quyết thai lưu. Các thuốc sử dụng để điều chỉnh rối loạn đong máu:

+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch.

+ Máu tươi toàn phần.

+ Thuốc chống tiêu sinh sợi huyết: E.A.C, Transamine 250mg x 2-4 ống/ngày.

Những trường hợp dù xét nghiệm chức năng đông máu bình thường cũng cần chuẩn bị sẵn máu tươi hoặc các chế phẩm như Fibrinogene, để điều trị khi có biến chứng rối loạn đông máu thứ phát xảy ra.

(Một số tác giả sử dụng Heparin để điều trị với liều từ 50000 - 100000 đv, tuy nhiên vấn đề này cần được nghiên cứu thêm để có thể áp dụng mà không gây tai biến.)

-        Những nguy cơ đáng lưu ý đối với thai chết lưu là rất dễ bị nhiễm khuẩn sau khi vỡ ối hoặc sau khi thai, rau ra có thể chảy máu nặng do rối loạn chức năng đông máu, hoặc đờ tử cung.Vì vậy cần phòng chống nhiễm khuẩn tốt, dùng kháng sinh toàn thân, liều cao và phối hợp kháng sinh trong 5-7 ngày.

6.2.2. Nong cổ tử cung, nạo

-        Nạo buồng tử cung được áp dụng cho những trường hợp thai chết mà thể tích tử cung nhỏ hơn tử cung có thai 3 tháng hoặc chiều cao tử cung < 8 cm.

-        Phải giảm đau cho bệnh nhân trước khi nạo, dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh. Không để sót tổ chức nhau, thai.

-        Chú ý theo dõi đề phòng chảy máu, biến chứng rối loạn đông chảy máu sau nạo.

6.2.3 Khởi phát chuyển dạ

Khi đã chẩn đoán khẳng định thai chết, cần phát khởi chuyển dạ để tống thai. Phản ứng của bệnh nhân có thể khác nhau đối với hình thức xử trí này. Một số bệnh nhân có thể đồng ý khởi phát chuyển dạ ngay, một số khác cần đợi một thời gian nhất định (có thể vài giờ hoặc vài ngày) để họ ổn định về tinh thần. Cả hai trường hợp này đều có thể chấp nhận.

Khi thai chết trong tử cung từ 3-4 tuần, lượng fibrinogen trong máu có thể giảm, dẫn tới rối loạn đông máu-chảy máu

Khởi phát chuyển dạ bắt đầu với việc chuẩn bị bệnh nhân và sau đó truyền ôxytôxin tĩnh mạch. Bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cần được chú ý để tránh nguy cơ vỡ tử cung.

Thai chết lưu sớm có thể được xử trí bằng việc đặt dung cụ và nong rồi đưa thai ra. Ở phụ nữ có thai chết lưu trước 28 tuần tuổi, khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin E2 đặt âm đạo (misoprostol đặt âm đạo) hoặc dùng đường uống và/ hoặc ôxytôxin (thường áp dụng ở những phụ nữ có sẹo mổ ở tử cung). Đối với những phụ nữ có thai chết lưu sau 28 tuần tuổi nên dùng những liều thấp hơn.

Prostaglandin E2 và misoprostol không nên dùng ở những phụ nữ có tiền sử phẫu thuật tử cung vì có nguy cơ vỡ tử cung.

6.2.4. Đánh giá nguyên nhân:

Ngoài những nguyên nhân rõ ràng như: dây rốn thắt nút, quấn cổ…cần tìm hiểu những yếu tố nguy cơ bệnh lý từ phía mẹ như: tiểu đường, nhiễm khuẩn, cao huyết áp…và phía thai và phần phụ của thai: làm giải phẫu bệnh lý, thử máu, nuôi cấy, phân tích nhiễm sắc thể…

Có tới 50% trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên việc đánh giá nguyên nhân thai chết có thể tác động tới việc ước lượng tần số xuất hiện và giúp cải thiện tốt hơn hoạt động tư vấn, quản lý thai nghén, hệ thống chẩn đoán trong thời kỳ mang thai của phụ nữ và quản lý thai

7.       DỰ PHÒNG

Việc dự phòng thai chết trong tử cung là một vấn đề khó khăn bởi nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân, tuy nhiên giảm dược tỷ lệ thai chết nếu làm tốt những việc sau:

-        Đăng ký quản lý thai nghén, tư vấn tốt cho các bà mẹ khi mang thai ngay từ những tuần lễ đầu tiên, chú trọng chế độ dinh dưỡng và làm việc, tránh các lao động nặng, lao động trong môi trường độc hại. Không để sót các trường hợp thai quá ngày sinh

-        Phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm các bệnh lý của mẹ trước và trong khi mang thai.

Thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai.

-        Khi nghi ngờ thai chết lưu: Nếu ở tuyến xã phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên, nếu ở tuyến trên phải cho nhập viện và điều trị kịp thời.