Thai nghén nguy cơ cao là thai nghén có
các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ của mẹ và con.
Thai nghén nguy cơ cao gặp khá phổ
biến, ở bất cứ tuổi thai nào, là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong
cho mẹ, thai và sơ sinh. Thai nghén nguy cơ cao còn có thể gây nên các loại
bệnh tật, các dị dạng cho thai khi còn nằm trong tử cung hoặc làm cho trẻ bị
trì trệ, kém phát triển khi đã ra đời.
Tỷ
lệ thai nghén nguy cơ cao thay đổi từ 5 - 40%.
2. PHÂN NHÓM CÁC THAI NGHÉN NGUY CƠ CAO
2.1. Nhóm 1: các yếu tố nguy cơ có liên quan về nhân trắc học, bao
gồm: tuổi mẹ, chiều cao, cân nặng, điều kiện kinh tế xã hội và các yếu tố di
truyền.
2.1.1.
Tuổi mẹ: Mang thai ở tuổi vị thành niên (dưới 18 tuổi) có nguy
cơ tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, doạ đẻ non và đẻ non, và
mẹ thiểu năng dinh dưỡng, lây lan các bệnh viêm nhiễm theo đường tình dục.
Mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ cao huyết áp
do thai, tiền sản giật, nhau tiền đạo, bệnh béo phì, các bệnh nội khoa khác.
Những bất thường về nhiễm sắc thể có thể gặp ở trẻ sinh ra từ các bà mẹ lớn
tuổi
2.1.2.
Chiều cao của
mẹ: mẹ có chiều cao dưới 1m45
thường có nguy cơ xương chậu hẹp gây nên ngôi bất thường, đẻ khó.
2.1.3. Cân nặng mẹ
-
Mẹ nhẹ cân: khi
cân nặng dưới 40kg khi có thai có thể do thiếu dinh dưỡng, bệnh chán ăn. Nguy
cơ của thiếu cân trong thai kỳ là sinh ra một em bé nhẹ cân hơn tuổi thai, chậm
phát triển trong tử cung, suy thai, thai ngạt, sơ sinh hạ đường máu, giảm thân
nhiệt, tỷ lệ tử vong và bệnh lý cao.
-
Mẹ béo phì: Là
những bà mẹ có cân nặng trên 70kg. Các biến chứng thường gặp ở mẹ béo phì là
rối loạn cao huyết áp có từ trước và trong khi có thai, tần suất gặp từ 4 - 7%,
biến chứng đái đường cũng hay gặp. Ngoài ra còn gặp các biến chứng khác như
viêm đường tiết niệu, viêm tĩnh mạch. Mẹ béo phì thường sinh một em bé lớn,
ngôi thế không rõ ràng, tỷ lệ mổ lấy thai cao và dễ nhiễm trùng sau mổ.
2.1.4.
Các bệnh di
truyền: Các bệnh do cha mẹ truyền
cho con, xảy ra trong quá trình thụ thai (phối hợp giữa tinh trùng và noãn)
hoặc do sự tiếp xúc với môi trường ô nhiễm. Ví dụ như chứng tam bội thể 21
(trisomie) gây ra hội chứng Usker ở trẻ nhỏ với thoái hoá sắc tố ở võng mạc,
điếc, xơ cứng teo cơ.
Rối loạn nhiễm sắc thể (đơn bội thể, tam
bội thể) thường gây sẩy thai ở 12 tuần đầu. Bệnh Down gặp ở sản phụ nhiều tuổi,
thai bé nhỏ, non yếu, gặp ở phụ nữ quá trẻ hoặc cơ thể nhỏ bé.
2.1.5.
Điều kiện về
kinh tế xã hội: Mức sống vật chất
thấp, lao động quá nặng nhọc, sống ở nơi chật hẹp, thiếu vệ sinh, tinh thần
căng thẳng thường làm thai kém phát triển, gây tỷ lệ đẻ non cao.
2.1.6.
Yếu tố dinh
dưỡng: Năng lượng dự trữ trong
thời gian sắp có thai, thức ăn hàng ngày và thức ăn bổ sung trong thời gian
mang thai có thể ảnh hưởng tới tốc độ tăng trưởng và phát triển của thai. Thiếu năng lượng trường diễn dẫn tới
sinh ra trẻ thiếu cân. Thiếu acid folic là nguyên nhân đầu tiên ảnh hưởng đến
khuyết tật ống thần kinh. Mẹ thiếu vitamin B1 có liên quan tới một số trường
hợp tử vong cấp của sơ sinh và các tình trạng tim của thai nhi bị sung huyết.
Thiếu vitamin D có thể dẫn tới tình trạng hạ canxi huyết và cơn tetani của sơ
sinh.
Ngoài ra các yếu tố về môi trường, mẹ nghiện thuốc lá,
nghiện rượu cũng là các yếu tố nguy cơ.
2.2.
Nhóm 2: các
yếu tố liên quan đến các bệnh lý chung
2.2.1. Các bệnh nhiễm khuẩn của
mẹ
-
Bệnh nhiễm khuẩn: thường nặng lên gây nhiều nguy cơ cho thai :
+ Thời kỳ sắp xếp tổ chức: một số bệnh
do virus như cúm, sốt xuất huyết, Rubéon, do vi khuẩn Listéria, do ký sinh
trùng Toxoplasma gây những dị dạng cho thai như não úng thuỷ, bụng cóc, sứt môi
hở hàm ếch.
+ Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: do lớp
hội bào mỏng dần làm cho vi khuẩn, virus, ký sinh trùng dễ thấm qua màng ngăn
của rau thai (độc tố, kháng thể) gây bệnh cho thai như như viêm gan, giang mai,
viêm não, viêm phổi.
- Hậu quả của
nhiễm khuẩn:
+
Quý I bệnh của phôi, sẩy thai tự nhiên.
+
Quý II chết thai, sẩy thai muộn, lây nhiễm qua bánh rau.
+
Quý III lây qua bánh rau, đẻ non, chết thai.
+ Lây nhiễm chu sinh (viêm gan), trong
quý II và III lây nhiễm qua bánh rau có thể gây ra nhiễm khuẩn bẩm sinh với
nguy cơ thai bị bệnh.
2.2.2.
Các bệnh về
gan: Thường gặp viêm gan do
virus gây suy gan cấp, xơ gan làm giảm chức năng gan, gây chảy máu, hôn mê, tử
vong trong cuộc đẻ. Đối với thai thường bị dị dạng ở 10 tuần lễ đầu hoặc bị sẩy
thai. Từ tuần lễ thứ 12 trở đi làm thai bị viêm gan, gây dễ sẩy, đẻ non hoặc
chết lưu. Nếu thai nhi sinh ra từ mẹ mang kháng nguyên HBs gần 2% trong số trẻ
này trở thành người mang virus mạn tính sẽ có nguy cơ bị tổn thương gan nặng.
2.2.3.
Tình trạng huyết thanh của thai phụ
ở quý 3
|
Nguy cơ lây cho TSS
khi đẻ hoặc sau đẻ
|
Xử trí
|
Kháng nguyên HBs
(+) / KN HBe (+)
|
90 đến 100%
|
Tiêm huyết thanh
|
Khángnguyên HBs
(+) / KNHBe (-)
|
20%
|
Tiêm
huyết thanh
|
Kháng nguyên
HBs(-) / Kháng thể HBc(+)
|
Không
biết - ít
|
Không
xử trí
|
Kháng nguyên HBs
(-) / kháng thể HBs(+)
|
0%
|
Không xử trí
|
Bảng1: Nguy cơ lây cho trẻ sơ sinh phụ thuộc vào tình trạng
huyết thanh của mẹ ở quý 3.
Dự phòng cho trẻ sơ sinh mang virus bằng cách tiêm
Immoglobuline đặc hiệu 0,5ml/kg tiêm bắp sau sinh 48 giờ.
Sau
đó tiêm hàng tháng 0,16ml/kg trong 6 tháng và nhắc lại sau một năm.
2.2.4.
Các bệnh về
thận: Viêm thận,
viêm mủ bể thận, cao huyết áp, các bệnh này sẽ nặng lên lúc mang thai gây nhiều
biến chứng như: rau bong non, sản giật do co thắt tiểu động mạch, lượng máu rau
thai ít làm rau bị xơ hoá, bánh rau nhỏ, thai kém phát triển, chết lưu. Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh. Cần điều trị tích
cực và có hệ thống hoặc phải đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.
Nguy
cơ cho me: Cao huyết áp, gia tăng mức độ thương tổn thận.
2.2.5.
Các bệnh tim
mạch: Chủ yếu là bệnh tim mắc
phải thường nặng lên, cơ thể của thai luôn trong tình trạng thiếu oxy làm thai
kém phát triển. Thiếu oxy cơ tử cung gây đẻ non, sẩy thai, tử vong và bệnh lý thai tăng gấp 2 ở bệnh nhân có loạn nhịp
hoàn toàn và gấp 5 lần ở tim mất bù. Khi đẻ nếu có can thiệp bằng forceps thì
dễ gây sang chấn cho thai hoặc đôi lúc phải đình chỉ thai nghén vì bệnh lý của
mẹ quá nặng. Nguy cơ trẻ bị tim bẩm sinh từ 10 - 24% nếu mẹ hoặc bố cũng bị tim
bẩm sinh. Nguy cơ cho mẹ: suy tim, phù phổi cấp, tử vong mẹ tăng.
2.2.7.
Các bệnh nội
tiết: Đái đường,
Basedow, Addison gây nguy cơ cao cho thai.
Bệnh Basedow có thể gây đẻ non, thai suy dưỡng, nhiễm độc thai nghén. Đối
với mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong.
2.2.8.
Các bệnh khác
như: Ung thư, thường tiến triển
nhanh. Các bệnh nghề nghiệp như nhiễm độc chì, thuỷ ngân, các chất hoá học,
phóng xạ, nghiện rượu, thuốc lá thường gây ra dị dạng, sẩy thai, thai lưu hoặc
đẻ non.
2.2.9. Các bệnh phụ khoa
-
Thiểu năng nội
tiết (Estrogen, Progesteron) gây sẩy thai.
- Viêm nhiễm đường sinh dục, gây ra viêm màng thai, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn thai.
-
Các dị dạng tử
cung, u xơ, hở eo... gây sẩy thai hay đẻ non.
2.3. Nhóm 3: Các yếu tố liên quan đến tới tiền sử sản phụ khoa
- Đẻ khó, can thiệp thủ thuật gây sang chấn cho thai nhi
- Sản phụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp, chết lưu, đẻ
non nhiều lần dễ gây ra nguy hiểm cho thai, đẻ con chết nhiều lần. Khi người
phụ nữ có tiền sử sẩy thai liên tiếp từ 3 lần trở lên thì chỉ có cơ hội đẻ con
sống là 30% và nguy cơ đẻ non cao hơn 20% so với người bình thường.
- Điều trị vô sinh
- Mổ lấy thai, sẹo cũ ở tử cung (bóc u, tạo hình... )
2.4.
Nhóm 4: các
yếu tố gây nguy cơ liên quan đến bệnh lý xảy ra trong thời kỳ có thai
2.4.1.
Tiền sản giật
- sản giật: làm thai kém phát
triển, đẻ non do mẹ bị sản giật, rau bong non, nhiều khi gây tử vong cho cả mẹ
và thai
2.4.2. Nguyên nhân do phần phụ của thai
Nguyên
nhân do bánh nhau
-
Rau tiền đạo: gặp
ở những thai phụ suy dinh dưỡng, nạo thai hay đẻ nhiều lần. Thai thường bị đẻ
non, những trường hợp nặng phải mổ để cứu thai
phụ.
-
Rau bong non: Làm
hai bị thiếu oxy nghiêm trọng,thai phụ bị mất máu nhiều, đe doạ đến tính
mạngcủa thai nhi và thai phụ.
-
Rau xơ hoá (calci
hoá) hay gặp trong nhiễm độc thai nghén hoặc thiểu năng nội tiết, bánh nhau kém
phát triển, sự trao đổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai giảm, làm cho thai
kém phát triển, chết lưu hoặc đẻ non.
Nguyên nhân do màng ối
-
Rỉ ối, ối vỡ non
gây nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn cho thai nhi. Thai phụ đôi khi phải mổ cắt tử
cung ở những thể nhiễm trùng nặng.
Nguyên nhân do dây rau:
-
Dây rau ngắn, dây
rau cuốn cổ dây rau thắt nút, khối u ở dây rau dây rau bị chèn ép, hoặc sa dây
rau dều làm cho thai nhi bình chỉnh không tốt, hoặc ngăn cản tuần hoàn nhau
thai làm cho thai chết.
Nguyên nhân do nước ối
- Đa ối:
+ Đa ối cấp ít gặp, thường xuất hiên vào tháng thứ 4
hoặc thứ 5, gây khó thở cho thai phu, phải tia ối để cứu mẹ.Trong đa ối cấp
thai thường dị dạng
+ Đa ối mạn: thường gặp nhiều hơn, xuất hiện muộn vào
những tháng cuối, tiến triển từ từ, thai thường bị dị dạng, đẻ non, ngôi thế
bất thường.
- Thiểu ối
2.4.3. Các nguyên nhân do thai
-
Thai già tháng:
Bánh rau bị thoái hoá làm giảm cung cấp chất dinh dưỡng và oxy cho thai, thai
suy dần, nhỏ lại các cơ quan chức năng của thai nhi suy giảm, làm thai bị chết
trong tử cung, hoặc nếu đẻ ra thì cũng chết trong tuần đầu với tỷ lệ cao.
-
Thai dị dạng
+
Dị dạng lớn: Não úng thuỷ, vô sọ, bụng cóc, thai thường bị chết.
+ Dị dạng nhỏ: Hở hàm ếch,
thừa ngón chân, ngón tay
- Thai bị bệnh
và nhiễm khuẩn: Thai bị các bệnh di
truyền, bệnh bẩm sinh, bị nhiễm khuẩn trong buồng tử cung đều bị chết đột ngột,
chết lưu, sẩy thai hoặc đẻ non.
-
Đa thai:
sinh đôi, sinh ba thai thường nhỏ, non yếu dễ đẻ non. Khi đẻ có thể thai mắc
vào nhau hoặc mắc kẹt, hoặc ngôi thế bất thưòng. Mẹ sau đẻ dễ bị băng huyết.
-
Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và thai: thường gặp là yếu tố Rh, ngày nay người ta đã phát
hiện bất đồng nhóm máu A - O - B giữa mẹ và con, hậu quả sơ sinh vàng da, tán
huyết, dẫn đến vàng da nhân.
Tóm lại, hậu quả của thai nghén có nguy cơ cao, thường
gây:
- Sẩy thai.
- Đẻ non.
- Thai kém phát triển.
- Suy thai cấp tính và mãn tính.
- Thai chết trong tử cung.
-
Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.
-
Đối với mẹ gây
tăng tỷ lệ can thiệp trong và sau đẻ, tăng tỷ
lệ mổ đẻ. Thậm chí gây tử vong mẹ.
2.4.4. Một số phương pháp thăm dò sản khoa phát hiện các yếu tố
nguy cơ của thai
Siêu
âm trong theo dõi thai nghén nguy cơ cao
- 10 - 12
tuần: Xác định thai, số lượng thai,
tình trạng thai, bệnh lý phối hợp, phát hiện những bất thường về nhiễm sắc thể,
bất thường về thai.
-
20 - 22 tuần: Phát
hiện các dị dạng thai nhi, vị trí nhau, thể tích nước ối, mạch máu cuống rốn.
- 30 - 32
tuần: ngôi thai, sự phát triển của
thai, dị dạng thai nếu có, vị trí hình dạng của bánh rau, lượng nước ối.
Doppler động mạch tử cung (từ tuần 20 - 24 ) ở thai
nghén nguy cơ cao, thai chậm phát triển trong tử cung, tiền sản giật.
Doppler động mạch rốn 28 - 34 tuần. Thai nghén nguy
cơ, nguy cơ mạch máu ở mẹ Nhiễm độc thai nghén, suy thai, song thai, thai bất
thường.
Doppler
động mạch não từ tuần thứ 26 thai chậm phát triển.
Monitoring sản khoa theo dõi tim thai
Rất có giá trị trong việc theo dõi và
đánh giá sức khoẻ của thai nhi trong thai kỳ và trong chuyển dạ, góp phần làm
giảm tỷ lệ mắc bệnh (morbidity) và tử vong (mortality) chu sinh.
3. CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN NGUY CƠ CAO
Để có thể giảm tỷ lệ tai biến trong những trường hợp
thai nghén có nguy cơ cao cần phát hiện sớm, theo dõi và xử trí kịp thời bao
gồm:
- Cung cấp những lời khuyên, giáo dục, tư vấn cho phụ nữ
có thai và gia đình họ.
- Cung cấp các dịch vụ lâm sàng, cận lâm sàng để đảm bảo
rằng người phụ nữ luôn ở nguy cơ thấp.
- Dự phòng, xử trí những vấn đề và những yếu tố bất lợi
cho mẹ và thai.
- Giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất cho mẹ, giảm tỷ lệ
bệnh suất và tử suất chu sinh.
-
3.1. Số lần khám thai
Ở Việt nam số lần khám thai khuyên tối
thiểu là 3 lần ở thai nghén bình thường. Đối với thai nghén nguy cơ cao yêu cầu
người phụ nữ khám thai 4 tuần một lần cho tới tuần 28. Sau đó 2 tuần một lần
cho tới tuần 36, và hàng tuần cho tới tuần 40. Như vậy, có ít nhất từ 13 lần
khám thai cho tuổi thai từ tuần thứ 8 - tuần
40.
Mỗi lần khám thai nếu nhận
diện được yếu tố nguy cơ cần có thái độ xử trí thích hợp cho từng trường hợp.
3.2. Nội dung chăm sóc và quản lý thai nghén nguy cơ cao
Sơ đồ chăm sóc tiền sản
Tuần thai nghén
|
Hoạt động
|
Tuần 8-14
|
Xác
định thai nghén. Hỏi về: tiền sử nội ngoại khoa, tiền sử gia đình và tiền sử
sản khoa
Khám toàn thân. Khám tiểu khung nếu có chỉ dịnh.
Xét nghiệm: phân tích nước tiểu (protein/glucoza/
máu) Công thức máu. Nhóm máu ABO/ Rh
Huyết thanh học các bệnh (sởi, giang mai).
Tư vấn dinh dưỡng, thể dục, chăm sóc vú, răng, vấn
đề cho con bú, vấn dề kế hoạch hoá gia đình sau đẻ.
|
Tuần
16
|
Xét nghiệm máu
để phát hiện những trường hợp có nguy cơ hở ống
thần kinh và
bệnh down
|
Tuần 18
|
Siêu âm hình
thái học kiểm tra lại kết quả huyết thanh học khi 16
tuần. Xác định
ngày sinh dự đoán
|
Tuần 22-24
|
Khám
thai thường quy :hỏi bệnh sử, các triệu chứng đặc biệt (xuất huyết âm đạo,
giảm hoặc mất cử động thai).
Phân tích nước tiểu, đo chiều cao tử cung, vòng
bụng. Kiểm tra huyết áp.
|
Tuần
28
|
Khám thường quy
tim thai, nước ối, chiều cao tử cung đánh giá sự
phát triển của
thai. Làm công thức máu.
|
Tuần 32
|
Khám thai thường
quy. Kiểm tra huyết áp. Thảo luận về vấn đề sinh
đẻ đối với phụ
nữ có thai và gia đình họ.
|
Tuần 36
|
Khám thai thường
quy. Kiểm tra huyết áp công thức máu, ngôi thai
bất thường hay
không
|
Tuần 38
|
Khám thai thường
quy. Kiểm tra huyết áp. Sự phát triển của thai.
Ngôi thai bất
thường
|
Tuần 40
|
Khám thường quy
kiểm tra huyết áp, ngôi thai. Thảo luận về cuộc đẻ.
|
Tuần 41
|
Khám lại và thảo
luận gây chuyển dạ nhân tạo.
|
3.3. Một số thăm
dò để phát hiện thai nghén nguy cơ cao
Thăm
dò
|
Các yếu tố nguy cơ có thể phát hiện
|
1.
Siêu âm thai
|
Vị
trí, số túi thai, thai bất thường
|
2. Xét nghiệm alpha-foetoprotein
|
Tật hở ống thần kinh, Down
|
3.
Chiều cao tử cung ở thai nguy cơ cao
|
Bệnh
lý về sự phát triển của thai
|
4.
Siêu âm lặp lại về kích thước thai
|
Bệnh
lý về sự phát triển của thai
|
5.
Các tests về sức khoẻ thai nhi
|
Thai
chết
|
6.
Doppler mạch máu ở thai
|
Thai
suy
|
7. Rhesus antibody
|
Thiếu máu tiêu huyết do Rh.
|
8.
Siêu âm định kỳ
|
Ngôi
thai, vị trí nhau, ối
|
9.
Huyết áp và phân tích nước tiểu
|
Tiền
sản giật
|
10.
Thăm dò độ dung nạp glucoza
|
Đái
đường do thai nghén
|
11.
Xét nghiêm nước tiểu
|
Nhiễm
trùng tiết niệu không triệu chứng
|
12.
Huyết thanh học với giang mai, lậu
|
Nhiễm trùng mẹ và thai.
|
3.4. Một số biện
pháp điều trị dự phòng trong thai nghén nguy cơ cao:
Chiến lƣợc cung cấp
|
Lợi ích
|
1.Cung cấp vitamin và folate
|
Dự phòng tật hở cột sống
Giảm nguy cơ mắc bệnh khi có thai
|
2. Siêu âm thường quy
|
Giảm tỷ lệ thai già tháng
|
3. Điều trị cao huyết áp
|
Giảm cao huyết áp nặng khi có thai ở phụ
nữ cao huyết áp
|
4. Đảm bảo kiểm soát đươc bệnh đái đường
|
Giảm nhiễm trùng tiết
niệu, giảm đẻ non, giảm mổ lấy thai, thai to, suy hô hấp.
Tử vong chu sinh giảm
|
5. Khâu eo tử cung
|
Giảm tỷ lệ đẻ non
|
6. Siêu âm phát hiện thai bất thường
|
Giảm sự cố sinh ra trẻ sơ sinh bất thường,
giảm tỷ lệ mắc bệnh của mẹ
|
7. Xét nghiệm hoá sinh
|
Giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất chu sinh
|
8. Trắc nghiệm sinh học thai nhi bình
thường
|
Giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất chu sinh
|
9. Doppler mạch máu thai nhi
|
Giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất chu sinh
|
10. Nhập viện đối với cao huyết áp không có
protein niệu
|
Giảm phát triển protein niệu nặng...
|
 |
