Test truyền nhiễm : câu hỏi tình huống

Tình huống 1:

Người bệnh nam 45 tuổi, nghề nghiệp làm ruộng, vào viện vì sốt cao và có biểu hiện vàng mắt vàng da. Người bệnh vào viện ngày thứ 8 của bệnh với biểu hiện sốt cao liên tục 39-40 oC, kèm theo có cơn rét run, đau nhức các cơ và đau các khớp toàn thân. Người bệnh tự mua thuốc hạ sốt paracetamol ở nhà để uống nhưng sốt không giảm. Từ ngày thứ năm xuất hiện vàng mắt vàng da và đi ngoài phân đen 1 lần.

Khám lúc vào viện: Glasgow 13 điểm, nhiệt độ 39,8 oC, mạch 100 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg, độ bão hòa oxy 90% (thở khí trời), nhịp thở 28 lần/phút. Hoàng đản rõ, củng mạc mắt có xung huyết nhẹ. Bóp cơ đùi và cơ bắp chân đau. Hội chứng màng não (+). Tim nhịp nhanh đều, không có tiếng bệnh lý, phổi rì rào phế nang rõ, không có ran. Gan to 2cm dưới bờ sườn, bờ mềm, ấn tức nhẹ, lách không to, thăm trực tràng không có u cục, có ít phân đen theo găng. Tiểu ít, nước tiểu màu vàng sẫm. Các bộ phận khác chưa thấy gì đặc biệt.

Tiền sử: Người bệnh sống tại nhà không đi đâu xa trong thời gian 1 năm trở lại đây. Hai tuần trước người bệnh có nạo vét cống ở nhà.

Các kết quả xét nghiệm đã có: Hemoglobine: 9,4 g/dl ; Bạch cầu máu: 14300/mm3 (bạch cầu trung tính 86%); Tiểu cầu: 50000/mm3. CRP: 158 mg/L. Ure: 22 µmol/l ; Créatinine : 325 µmol/l. Bilirubin toàn phần: 171 µmol/l, Bil trực tiếp: 141µmol/l; AST: 70UI/L, ALT 80UI/l. Tỷ lệ prothrombine: 50%. Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu 0,30 g/l; Hồng cầu niệu (+). Chụp XQ phổi: rải rác có nốt mờ ở hai bên phế trường. Siêu âm ổ bụng: Gan 15cm, mật độ đều, lách 11,5 cm, tĩnh mạch cửa không giãn, đường mật trong ngoài gan không giãn không có sỏi. Dịch não tủy: Dịch trong, áp lực tăng nhẹ, Protein: 0,80 g/l, Đường: 3,2 mmol/l, chlorua: 122 mmol/l ; Tế bào: 31TB/mm3 (chủ yếu là lymphocytes); Kết quả soi tươi tìm vi khuẩn trong dịch não tủy âm tính.

1. Chẩn đoán nhiều khả năng nhất ở người bệnh này là:

A. Thương hàn.

B. Bệnh do Leptospira.

C. Viêm đường mật có tăng ure huyết.

D. Viêm gan vi rút.

B

Giải thích:

- Có yếu tố nguy cơ: Người bệnh có tiền sử nạo vét cống 2 tuần trước khi bị bệnh.

- Có bệnh cảnh nhiễm trùng: sốt cao liên tục 39-40 oC, có cơn rét run, đau nhức các cơ và đau các khớp toàn thân. Xét nghiệm số lượng bạch cầu và CRP tăng cao.

- Xung huyết da, củng mạc mắt.

- Có biểu hiện của hội chứng gan thận (vàng mắt, vàng da, tiểu ít, gan to, xét nghiệm có suy thận, men gan tăng).

- Có biểu hiện của màng não.

- Xuất huyết tiêu hóa (có phân đen theo tay)

2. Xét nghiệm cần được làm để chẩn đoán xác định bệnh là:

A. Phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR).

B. Phản ứng Weil-Felix.

C. Phản ứng Martin Petit.

D. Phản ứng Widal.

C

Giải thích:

Để chẩn đoán xác định bệnh do Leptospira cần làm thêm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Leptospira (phản ứng Martin Petit). Phản ứng Martin Petit là phản ứng ngưng kết tan (reaction d'agglutination lyse-RAL) và thử nghiệm vi ngưng kết (microscopie agglutination test-MAT) thường được áp dụng cho chẩn đoán thường quy. Hiệu giá kháng thể ≥ 1/ 100 vào tuần thứ 2. Tuy nhiên nếu chỉ dựa vào xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Leptospira lần đầu khi vào viện thì chưa đủ khẳng định chẩn đoán, vì vậy cần làm lại phản ứng huyết thanh sau 2 tuần để đánh giá tăng hiệu giá kháng thể ở lần 2 so với lần đầu. Nếu có tăng động lực kháng thể lần 2 gấp 4 lần lần đầu thì chẩn đoán chắc chắn là nhiễm leptospira.

Mặt khác ở người bệnh này có biểu hiện tổn thương ở nhiều cơ quan (gan, thận, màng não, tiêu hóa) là bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết nói chung, vì vậy ngoài xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Leptospira người bệnh nên được làm thêm xét nghiệm cấy máu. (Trên thực tế người bệnh này có kết quả: Cấy máu âm tính, Phản ứng Martin Petit: Leptospira Icterohaemorhagic 1/320. Chẩn đoán cuối cùng của người bệnh là bệnh do Leptospira).

3. Dấu hiệu thể hiện tình trạng nặng ở người bệnh này là:

A. Suy gan thận nặng, đau cơ, tiểu ít

B. Xuất huyết, đau cơ, vàng mắt

C. Suy hô hấp, xuất huyết, vàng mắt

D. Suy gan thận nặng, xuất huyết, suy hô hấp

D

Giải thích:

Thể nặng của nhiễm Leptospira thường gặp trong nhiễm L. interohaemorhagiae nhưng cũng có thể gặp trong bất kỳ nhóm huyết thanh nào, biểu hiện vàng da suy chức năng gan thận, xuất huyết truỵ mạch hôn mê và tử vong là 5 - 10%.

Người bệnh này có nhiều dấu hiệu của tình trạng nặng: xuất huyết tiêu hóa (đi ngoài phân đen), suy gan thận, suy hô hấp (độ bão hòa oxy giảm, thở nhanh). Ngoài ra, người bệnh còn có tổn thương hai phế trường kèm theo có thở nhanh và độ bão hòa oxy trong máu giảm gợi ý có thể có nguy cơ xuất huyết trong phổi.

4. Thuốc kháng sinh được lựa chọn để điều trị cho người bệnh này là:

A. Penicillin G.

B. Vancomycin.

C. Cephalosporin thế hệ 1.

D. Levofloxacin.

A

Giải thích:

Điều trị căn nguyên Leptospira có thể dùng một trong các thuốc sau:

- Penicillin G 1,5 - 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch 4 lần/1ngày.

- Ampicillin 1g tiêm tĩnh mạch 4 lần/1ngày hoặc Amoxycillin 1g tiêm tĩnh mạch 4 lần/1 ngày.

- Nếu dị ứng với Pencillin có thể thay bằng Erthromycin 500mg 4 lần/1 ngày.

Tình huống 2:

Người bệnh nam 23 tuổi, đến khám bệnh vì đau đầu và sốt đã 4 ngày nay, kèm theo có đau họng, nôn nhiều, không liên quan với ăn uống. Ở nhà người bệnh chỉ dùng thuốc hạ sốt paracetamol.

Khám lúc vào viện: Người bệnh tỉnh, sốt cao 39 độ C, đau đầu nhiều, hội chứng màng não dương tính, không liệt khu trú, trên da vùng cẳng chân có rải rác một vài ban nhỏ, dạng ban xuất huyết, hình sao.

1. Chẩn đoán cần phải được đặt ra ngay sau khi khám cho người bệnh là:

A. Viêm màng não do não mô cầu.

B. Viêm màng não do liên cầu lợn.

C. Viêm màng não do phế cầu.

D. Viêm màng não do tụ cầu.

A

Giải thích:

Ở người bệnh này, có các triệu chứng cơ năng: Sốt, nôn không liên quan với bữa ăn và đau đầu. Đây là 3 triệu chứng cơ năng của viêm màng não. Kết quả thăm khám có hội chứng màng não dương tính. Vì vậy cần phải nghĩ đến viêm màng não.

Trước trường hợp có biểu hiện viêm màng não trên lâm sàng và có ban xuất huyết, hoại tử hình sao, ở hai chi dưới, căn nguyên đầu tiên cần nghĩ đến là não mô cầu.

Ban do liên cầu lợn thường là ban xuất huyết dạng đám, mảng nên không nghĩ tới căn nguyên liên cầu lợn ở người bệnh này. Phế cầu và tụ cầu ít khi gây viêm màng não kèm theo ban xuất huyết.

2. Thái độ xử trí với người bệnh này là:

A. Cho người bệnh về điều trị và cách ly tại nhà.

B. Nhập viện điều trị, không cần cách ly người bệnh

C. Nhập viện điều trị và cách ly người bệnh.

D. Cho người bệnh về điều trị tại nhà và không cần cách ly

C

Giải thích:

Bệnh nhiễm não mô cầu là một bệnh truyền nhiễm gây dịch, do vi khuẩn Neisseria meningitidis gây ra. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là viêm màng não mủ và/hoặc nhiễm khuẩn huyết, có thể gây sốc dẫn đến tử vong, nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

Vì vậy các trường hợp nhiễm não mô cầu cần được nhập viện để chẩn đoán và điều trị kịp thời. Vì vi khuẩn não mô cầu lây truyền qua đường hô hấp nên cần áp dụng đồng thời các biện pháp cách ly để tránh lây lan.

3. Xét nghiệm cần làm ngay khi người bệnh nhập viện là:

A. Cấy máu và chụp XQ phổi.

B. Cấy máu và chọc dịch não tủy.

C. Chụp XQ phổi và chọc dịch não tủy.

D. Chụp CT scanner sọ não và chọc dịch não tủy.

B

Giải thích:

Vì ở người bệnh này được nghĩ tới viêm màng não, hơn nữa không có liệt khu trú vì vậy người bệnh cần được chọc dịch não tủy ngay để làm xét nghiệm. Ngoài ra người bệnh cần được cấy máu ngay để xác định tình trạng nhiễm khuẩn huyết kèm theo.

Khi chọc dịch não tủy người bệnh cần được làm soi cấy dịch não tủy để tìm căn nguyên gây bệnh. Kết quả soi dịch não tủy có thể trả lời sớm sau 2h, rất có ích cho việc chẩn đoán và lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp ban đầu.

4. Biến chứng nặng nề nhất có thể xảy ra ở người bệnh này là:

A. Xuất huyết.

B. Sốc nhiễm khuẩn.

C. Co giật.

D. Di chứng thần kinh.

B

Giải thích:

Sốc nhiễm khuẩn là biến chứng nặng nề nhất có thể gặp. Người bệnh thường có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, tình trạng sốc thường xẩy ra đột ngột (không có dấu hiệu tiền triệu): Mạch nhanh, HA hạ hoặc HA kẹt (hiệu số huyết áp tâm thu – tâm trương < 20 mmHg), thiểu niệu, vô niệu, đông máu nội mạch rải rác, suy thượng thận, suy đa tạng và có thể tử vong nhanh trong vòng 24h.

5. Kết quả xét nghiệm soi trực tiếp dịch não tủy thấy cầu khuẩn gram âm, theo anh/chị thuốc kháng sinh được lựa chọn để điều trị cho người bệnh là:

A. Vancomycin.

B. Cefuroxim.

C. Ceftriaxone.

D. Cephazolin.

C

Giải thích:

Điều trị viêm màng não mủ do não mô cầu có thể chọn một trong các kháng sinh sau:

- Penicillin G: 20 – 30 triệu UI (đơn vị quốc tế)/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm tĩnh mạch 2 - 4giờ/lần. Trẻ em 200.000-300.000UI/kg/ngày.

- Ampicillin 2g/lần, tiêm tĩnh mạch 6h/lần. Trẻ em 200-250 mg/kg/ngày.

- Cefotaxim: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch 6giờ/lần. Trẻ em 200-300mg/kg/ngày.

- Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch12h/lần. Trẻ em 100mg/kg/ngày.

Thời gian điều trị kháng sinh 7 - 14 ngày, tùy theo diễn biến điều trị.

6. Sau khi người bệnh nhập viện, một người bạn của người bệnh đến phòng khám của anh/chị xin tư vấn. Anh ta nói rằng anh ta đã ở và sinh hoạt cùng phòng với người bệnh trong thời gian người bệnh bị ốm. Anh/chị sẽ khuyên người đó:

A. Về nhà và theo dõi tiếp.

B. Dùng Rifampicin uống dự phòng 600mg/ngày, trong 1 ngày.

C. Dùng Rifampicin uống dự phòng 600mg/lần, 2 lần/ngày, trong 1 ngày.

D. Dùng Rifampicin uống dự phòng 600mg/lần, 2 lần/ngày, trong 2 ngày.

D

Giải thích:

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị bệnh do não mô cầu, những người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh đã được chẩn đoán chắc chắn nhiễm não mô cầu được khuyên dùng thuốc dự phòng là:

- Những người sống cùng nhà và sinh hoạt cùng với người bệnh (sống trong cùng một nhà, cùng khu nhà trọ, cùng phòng làm việc…) trong vòng 7 ngày trước khi người bệnh có biểu hiện triệu chứng.

- Những người tiếp xúc với người bệnh trong thời gian ngắn (có nguy cơ bị nhiễm bệnh qua đường hô hấp như: nói chuyện với bệnh nhân, tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp của bệnh nhân…)

Thuốc điều trị dự phòng: Rifampicin hoặc Ciprofloxacin, Azithromycin

Thời gian dùng: Nên dùng càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 24h sau khi có chẩn đoán xác định ca bệnh.

Tình huống 3:

Người bệnh nam 30 tuổi, đến khám bệnh vì nôn và tiêu chảy. Bệnh khởi phát 1 ngày trước khi đến bệnh viện. Khởi đầu người bệnh thấy mệt mỏi, đầy bụng, sau đó 2 giờ, người bệnh xuất hiện buồn nôn và nôn nhiều, kèm theo tiêu chảy dữ dội, phân toàn nước, mùi tanh, màu trắng đục. Người bệnh đi ngoài khoảng 30 lần trước khi đến bệnh viện

Khám lúc vào viện: Người bệnh tỉnh, mệt lả. Tình trạng mất nước rõ: da khô, mắt trũng sâu, mặt hốc hác, dấu hiệu véo da (+). Từ chiều tới giờ người bệnh chưa đi tiểu, cầu bàng quang âm tính, khát nước nhiều. Mạch nhanh nhỏ khó bắt. Huyết áp 60/40 mmHg, tay chân lạnh. Nhiệt độ: 36 độ. SpO2: 92%. Bụng mềm, không đau, không phản ứng thành bụng, gan, lách không sờ thấy. Tim nhanh đều 120 lần/phút, không tiếng thổi bệnh lý. Phổi: rì rào phế nang rõ, không rales. Các bộ phận khác chưa phát hiện gì đặc biệt.

Tiền sử: Khỏe mạnh. Hai ngày trước có ăn bún chả, rau sống và uống trà đá ngoài hàng. Các bữa ăn khác trong vòng trước đó 5 ngày đều ăn ở gia đình.

1. Chẩn đoán nhiều khả năng nhất ở người bệnh này là:

A. Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do độc tố của tụ cầu.

B. Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella.

C. Tả.

D. Lỵ trực khuẩn.

C

Giải thích:

Người bệnh này có các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh tả:

- Tiêu chảy dữ dội với tính chất phân màu trắng đục.

- Buồn nôn và nôn nhiều.

- Dấu hiệu mất nước và điện giải rõ.

Không nghĩ đến các khả năng khác vì:

- Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do độc tố tụ cầu: Người bệnh không sốt nhưng có triệu chứng nôn và tiêu chảy rõ kèm theo thường có đau bụng dữ dội, ít khi gây bệnh cảnh mất nước nặng trên lâm sàng.

- Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella thường không gây biểu hiện mất nước nặng, người bệnh thường có sốt kèm theo triệu chứng rối loạn tiêu hóa như nôn, tiêu chảy.

- Lỵ trực khuẩn thường có biểu hiện điển hình là sốt, đau quặn bụng, đi ngoài phân nhày máu mũi và có mót rặn.

2. Xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh:

A. Soi phân.

B. Cấy phân.

C. Soi phân và cấy phân.

D. Cấy phân và cấy máu.

C

Giải thích:

Xét nghiệm để chẩn đoán xác định tả là soi phân và cấy phân. Soi phân trực tiếp dưới kính hiển vi nền đen thấy phẩy khuẩn tả di động, cho kết quả nhanh sau vài phút. Tuy nhiên xét nghiệm khẳng định chắc chắn nhất vẫn là cấy phân. Phân được cấy trong môi trường Pepton và cho kết quả vi khuẩn mọc sau 24h.

3. Người bệnh được chẩn đoán mất nước ở mức độ nào?

A. Độ 1.

B. Độ 2.

C. Độ 3.

D. Không xác định được mức độ mất nước.

C

Giải thích:

Người bệnh được xếp vào nhóm mất nước độ 3 (mất nước nặng) vì có các triệu chứng:

- Mắt trũng sâu, môi khô, khát nước.

- Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, nhịp tim nhanh 120 lần/phút, HA 60/40 mmHg.

- Không có nước tiểu, cầu bàng quang âm tính.

4. Loại dịch truyền được ưu tiên sử dụng để điều trị cho người bệnh này là:

A. Ringer lactat.

B. Natri clorua 0.9%

C. Glucose 10%.

D. Glucose 5%.

A

Giải thích:

Tốt nhất là dùng Ringer lactat để điều trị tả, hoặc có thể dùng Ringer lactat phối hợp với một loại dịch khác (ví dụ NaCl 0.9%) nhưng thành phần Ringer lactat vẫn chiếm tỷ lệ lớn. Dung dịch Nacl 0.9%, Glucose 5% và NaHCO3 1.4%có thể được dùng trong điều trị tả nhưng với tỷ lệ quy định là 3:1:1.

5. Kháng sinh được ưu tiên lựa chọn điều trị:

A. Tetracyclin.

B. Axit nalidixic.

C. Cotrimoxazol.

D. Ciprofloxacin.

D

Giải thích:

- Theo hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị bệnh tả năm 2007, kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là Ciprofloxacin

- Liều dùng là ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần, dùng trong 3 ngày.

Tình huống 4:

Người bệnh nam, 23 tuổi, đến khám bệnh vì sốt và khó thở. Bệnh diễn biến 10 ngày nay với triệu chứng sốt cao, rét run. Người bệnh chỉ dùng thuốc hạ sốt ở nhà. Ngày hôm nay người bệnh có cảm giác khó thở, đau tức ngực nên đến khám tại bệnh viện.

Khám lúc vào viện: Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được. Thể trạng gày. Nhiệt độ: 39 oC, rét run, tình trạng nhiễm trùng rõ. Nhịp thở: 30 lần/phút, SpO2: 88%, mạch 130 lần/phút, HA: 120/80 mmHg. Không có ban tổn thương trên da. Nghe phổi: có rales nổ đáy phổi 2 bên. Tim có thổi tâm thu 3/6 ở ổ van 3 lá. Bụng mềm, gan 2 cm dưới bờ sườn, mềm, bờ tù, ấn không đau, lách mấp mé bờ sườn. Hội chứng màng não (-)

Tiền sử: Khỏe mạnh. Người bệnh có tiêm chích ma túy 5 năm nay.

1. Chẩn đoán phù hợp nhất ở người bệnh này là:

A. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

B. Viêm phổi.

C. Nhiễm khuẩn huyết có viêm nội tâm mạc.

A. Nhồi máu phổi.

C

Giải thích:

Cần nghĩ đến tình trạng nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh này vì trên lâm sàng có các triệu chứng:

- Triệu chứng của vi khuẩn xâm nhập vào máu: sốt cao, rét run, nhịp tim nhanh, thở nhanh.

- Triệu chứng của hệ liên võng nội mô: gan to 2cm dưới bờ sườn, lách mấp mé bờ sườn.

- Triệu chứng của ổ di bệnh: có biểu hiện của viêm phổi và nghe có tiếng thổi tâm thu ở tim.

2. Xét nghiệm nào quan trọng nhất cần làm để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh:

A. Công thức máu.

B. Cấy máu tìm vi khuẩn.

C. Siêu âm tim D.

D. Chụp X Quang phổi.

B

Giải thích:

Người bệnh cần được cấy máu ngay khi nhập viện, trước khi dùng liều kháng sinh đầu tiên. Nên cấy máu 8h/lần, đặc biệt khi người bệnh có cơn sốt rét run. Các xét nghiệm khác cũng nên làm để chẩn đoán tình trạng bệnh: siêu tim để xác định tình trạng sùi van tim và chụp X Quang phổi để xác định tổn thương.

Các xét nghiệm đã làm: Công thức máu: Bạch cầu: 23 G/l (TT: 94%); Tiểu cầu: 98 T/l; Hồng cầu: 2,8 T/l; Hb: 90 g/l. CRP: 160. Ure: 8 mmol/l; Creatinin: 120 mmol/l; AST: 89; ALT: 120; Kali: 4,5mol/l; Natri 135 mol/l. Phim XQ phổi: Hình ảnh các đám mờ hình tròn lan tỏa 2 bên phổi, chủ yếu ở thùy dưới 2 phổi. Siêu âm tim: Hở van 3 lá. Sùi lớn kích thước 28,2 x 14mm tại ổ van và dây chằng lá trước bên van ba lá. Tăng áp động mạch phổi nhiều. EF: 68. Siêu âm ổ bụng: Gan to 16 cm, lách to 13 cm, không thấy ổ áp xe.

3. Căn nguyên gây bệnh được nghĩ tới nhiều nhất ở người bệnh này là:

A. Staphylococcus aureus.

B. Streptococcus viridians.

C. Candida albicans.

D. Enterococcus spp.

A

Giải thích:

Các căn nguyên hay gặp trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết có viêm nội tâm mạc là Streptococcus viridians, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Enterococcus spp, các trực khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa. Trong đó, căn nguyên vi khuẩn hay gặp trên người bệnh có tiêm chích ma túy là Staphylococcus aureus, đôi khi có thể là nấm. Staphylococcus aureus là cầu khuẩn gram dương, catalase (+), coagulase (+). Staphylococcus aureus có thể gây các nhiễm khuẩn da, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm xương tủy, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm phổi và ngộ độc thức ăn.

4. Xét nghiệm nên làm thêm ở người bệnh này là:

A. HBsAg, anti-HCV.

B. HBsAg, HIV.

C. Anti-HCV, HIV.

D. HBsAg, anti-HCV, HIV.

D

Giải thích:

Người tiêm chích ma túy thường sử dụng bơm kim tiêm không vô khuẩn hoặc dùng chung bơm kim tiêm với người khác. Đây là yếu tố nguy cơ lây truyền HIV và các vi rút viêm gan B và C. Vì vậy, cần làm thêm các xét nghiệm HIV và các marker viêm gan vi rút để xác định xem người bệnh có đồng nhiễm HIV hay các vi rút viêm gan khác không.

5. Kháng sinh được lựa chọn ban đầu là:

A. Vancomycin

B. Metronidazol

C. Clindamycin

D. Levofloxacin

A

Giải thích:

Với những trường hợp nhiễm khuẩn huyết và viêm nội tâm mạc trên đối tượng nghiện chích ma túy nghi ngờ do tụ cầu thì nên điều trị như trường hợp tụ cầu kháng thuốc. Sau khi có kết quả cấy máu sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp theo kháng sinh đồ. Vì vậy kháng sinh lựa chọn ban đầu trong trường hợp này là Vancomycin. Liều dùng của Vancomycin là 1g mỗi 12h.

Tình huống 5:

Người bệnh nam, 32 tuổi. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Tiền sử khỏe mạnh. Bị dị ứng với kháng sinh nhóm Penicillin. Trước khi bị bệnh 1 tuần, người bệnh có giẫm phải đinh khi đi làm đồng. Vết thương tấy đỏ mưng mủ. Người bệnh chỉ rửa vết thương bằng nước sạch và băng lại. Bệnh bắt đầu biểu hiện 4 ngày nay, khởi đầu người bệnh cảm thấy đau mỏi vùng xương hàm, sau đó khó há miệng ngày càng tăng dần. Đến ngày thứ 3 của bệnh, ngoài biểu hiện cứng hàm, bắt đầu xuất hiện các cơn co cứng cơ toàn thân, cơn co cứng tăng lên khi có tiếng động. Người bệnh không sốt, không đau đầu.

Người bệnh đến khám trong tình trạng: Tỉnh, nhiệt độ 36,8 oC, HA 120/80mmHg, Mạch 80 lần/phút; SpO2: 99% (thở oxy khí trời); Miệng há 1 cm. Không ứ đọng đờm dãi. Khi đè lưỡi để kiểm tra họng, miệng càng khít chặt. Có tình trạng tăng trương lực cơ toàn thân, nhưng không có cơn co giật. Tim nhịp đều, 80 lần/phút. Người bệnh không khó thở, nghe phổi không có ran. Cơ bụng có biểu hiện co cứng thường xuyên, gan lách khó xác định. Vết thương ở bàn chân trái đã lành da, không sưng đỏ, không có mủ.

Các xét nghiệm đã làm: Công thức máu: Hb: 120 g/l; Bạch cầu: 6,8G/l; tỷ lệ bạch cầu trung tính: 78%; Hồng cầu: 3,4 T/l;AST: 23 mmol/l, ALT: 22 mmol/l; Ure: 6 mmol/l, Creatinin: 110 mmol/l. Kết quả chụp XQuang tim phổi bình thường.

1. Người bệnh được chẩn đoán là:

A. Uốn ván giai đoạn khởi phát.

B. Uốn ván giai đoạn toàn phát.

C. Uốn ván toàn thể giai đoạn khởi phát.

D. Uốn ván toàn thể giai đoạn toàn phát.

D

Giải thích:

Chẩn đoán bệnh uốn ván hoàn toàn dựa vào các triệu chứng lâm sàng, gồm: có vết thương đường vào, xuất hiện các triệu chứng khó há miệng, co cứng các cơ nhai và các cơ vùng mặt. Người bệnh này có các cơn co cứng toàn thân tương ứng với uốn ván toán thể giai đoạn toàn phát.

2. Thời gian ủ bệnh của người bệnh này là:

A. 3 ngày.

B. 4 ngày.

C. 7 ngày.

D. 11 ngày.

C

Giải thích:

Thời gian ủ bệnh là thời gian từ khi bị vết thương cho đến khi bị cứng hàm, ở người bệnh này là 7 ngày.

3. Người bệnh được nhập viện điều trị. Theo anh/chị kháng sinh thích hợp nhất được lựa chọn cho người bệnh này là:

A. Penicillin.

B. Cefazolin.

C. Metronidazol.

D. Vancomycin.

C

Giải thích:

Sử dụng thuốc kháng sinh trong trường hợp này nhằm mục đích diệt vi khuẩn uốn ván đang tồn tại trong vết thương. Thông thường, để diệt vi khuẩn uốn ván nên dùng Penicillin 1-2 triệu đơn vị, tuỳ theo tình trạng vết thương.

Trong trường hợp người bệnh có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm Penicillin kháng sinh được lựa chọn thay thế là Metronidazon 500mg, dùng đường tĩnh mạch, mỗi 8 giờ trong 7 ngày.

4. Dấu hiệu quan trọng nhất cần phải theo dõi ở người bệnh này là:

A. Chẹn ngực.

B. Khít hàm.

C. Bội nhiễm phổi.

D. Tụt huyết áp.

A

Giải thích:

Người bệnh này được chẩn đoán uốn ván, chưa được mở khí quản. Dấu hiệu quan trọng nhất cần theo dõi ở người bệnh uốn ván chưa mở khí quản là dấu hiệu hô hấp, trong đó quan trọng nhất là theo dõi dấu hiệu chẹn ngực. Dấu hiệu chẹn ngực là dấu hiệu lồng ngực không di động theo nhịp thở, đặc biệt là khi người bệnh hít vào do co cứng các cơ liên sườn. Đây là một trong những chỉ định cần phải mở khí quản cấp cứu cho bệnh nhân.

Tình huống 6:

Người bệnh nữ 28 tuổi, vào viện vì sốt ngày thứ 3. Người bệnh sốt cao liên tục 39 độ, da mắt xung huyết, không có dấu hiệu xuất huyết. Nhức đầu, đau mỏi cơ khớp. Tại nơi người bệnh sinh sống hiện đang có dịch Dengue lưu hành.

Khám lúc vào viện: Người bệnh tỉnh, toàn trạng ổn định. Hội chứng màng não (-). HA 120/80. CTM: HC 4,4T/l, Hgb 120g/l, Hct 0,38, TC 105G/l, BC 3G/l. Ure 4,6mmol/l, đường 5,2mmol/l, điện giải đồ: Na 137mmol/l, K 3,9mmol/l, Cl 118mmol/l.

1. Yếu tố có giá trị nhất giúp hướng tới chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue là:

A. Sốt cao đột ngột ngày thứ 3.

B. Dịch tễ đang có dịch sốt xuất huyết.

C. Đau mỏi cơ khớp.

D. Công thức máu: BC không tăng hoặc giảm nhẹ.

B

Giải thích:

Cần hướng tới chẩn đoán Dengue xuất huyết khi người bệnh có cả 4 yếu tố trên. Tuy nhiên, dịch tễ đang có dịch sốt xuất huyết có giá trị gợi ý chẩn đoán nhất trong trường hợp này vì 3 yếu tố còn lại có thể còn gặp trong bệnh cảnh nhiễm các loại vi rút khác.

2. Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định Dengue trong trường hợp này là:

A. Tiểu cầu giảm.

B. NS1 Dengue dương tính.

C. Huyết thanh chẩn đoán Dengue IgM dương tính.

D. Bạch cầu giảm.

2. B:

Giải thích: Ở các cơ sở chuyên khoa có xét nghiệm đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định Dengue:

- Xét nghiệm tìm kháng nguyên Dengue NS1 thường cho kết quả dương tính trong 3-5 ngày đầu của bệnh.

- Từ ngày thứ 5 trở đi, huyết thanh chẩn đoán Dengue IgM dương tính.

Người bệnh đến khám ngày thứ 3, nên cần làm xét nghiệm NS1 Dengue.

Hai ngày sau, người bệnh vẫn sốt liên tục, thể trạng mệt, tiểu ít. Nôn. Đau tức vùng gan. Chảy máu chân răng ít. Nhiều chấm xuất huyết trên da. Đại tiểu tiện bình thường. Không ra kinh sớm. Xét nghiệm lại: Hct 0,44. BC 2 G/l, TC 40 G/l. AST 500 UI/l, ALT 600 UI/l.

3. Thái độ xử trí tốt nhất đối với người bệnh này là:

A. Truyền dịch RL 1000 ml/ngày và truyền thuốc bổ gan.

B. Truyền dịch 6ml/kg/h trong 1-2 h sau đó thử lại Hct.

C. Truyền cao phân tử.

D. Truyền tiểu cầu.

B

Giải thích:

Người bệnh lúc này hiện đang là ngày thứ 5 của bệnh, có các dấu hiệu cảnh báo:

- Nôn.

- Đau tức vùng gan.

- Chảy máu cam.

- Hct tăng cao.

- Tiểu cầu giảm nhanh.

Người bệnh có dấu hiệu cảnh báo có thể tiến triển thành sốt xuất huyết Dengue nặng, do đó cần nhập viện để điều trị.

Cần chỉ định dịch truyền bao gồm Ringer lactat hoặc NaCl 0.9% với tốc độ truyền 6-7ml/kg/giờ trong 1-2 giờ, rồi đánh giá lại tình trạng người bệnh. Nếu tình trạng người bệnh ổn định (M, HA ổn định, Hct giảm) thì giảm dần tốc độ dịch truyền.

Cao phân tử được chỉ định khi đã truyền dịch đẳng trương nhưng không có kết quả (M, HA tụt kẹt, Hct tiếp tục tăng cao).

Người bệnh chỉ có chảy máu chân răng ít, nên không có chỉ định truyền tiểu cầu. Truyền tiểu cầu được chỉ định khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 50000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng hoặc dưới 5000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết.

Người bệnh hiện đang ngày thứ 7 của bệnh. Người bệnh đã hết sốt được 1 ngày, thường, không chảy máu chân răng nhưng còn nhiều chấm xuất huyết ngoài da vùng cẳng chân 2 bên. Xét nghiệm: Hct trở về bình thường TC 30G/l (ngày thứ 6 của bệnh, TC là 20G/l).

4. Anh/chị sẽ lựa chọn cách xử trí nào là tốt nhất trong trường hợp này?

A. Tiếp tục truyền dịch.

B. Truyền khối tiểu cầu.

C. Ngừng truyền dịch nhưng vẫn truyền tiểu cầu.

D. Ngừng truyền dịch và không truyền tiểu cầu. Tiếp tục làm công thức máu hàng ngày để theo dõi.

D

Giải thích:

Người bệnh lúc này ở giai đoạn hồi phục với các biểu hiện: hết sốt, Hct về bình thường. Tiểu cầu bắt đầu tăng. Ở giai đoạn này cần chú ý có hiện tượng tái hấp thu dịch vào lòng mạch, vì thế nếu tiếp tục truyền dịch sẽ dẫn tới thừa dịch. Do tiểu cầu đã bắt đầu tăng, mặc dù vẫn còn thấp nhưng không cần truyền tiểu cầu. Các chấm xuất huyết sẽ hết dần. Cần tiếp tục theo dõi công thức máu. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện là:

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.

- M, HA bình thường.

- TC > 50 G/l.

Tình huống 7:

Người bệnh nam, 24 tuổi, nhập viện với lý do sốt kéo dài trên 1 tháng. Tiền sử tiêm chích ma túy. Từ trên 1 tháng nay, người bệnh sốt về chiều, ho khạc đờm trắng, đi ngoài phân lỏng 3-4 lần/ngày và gày sút 7kg .

Thăm khám: Sốt 38 độ, thể trạng suy kiệt. Cân nặng: 45 kg. Họng: giả mạc trắng, nuốt đau. Phổi: RRFN giảm phổi Phải. Bụng chướng nhẹ, gan lách không sờ thấy, ấn đau nhẹ khắp bụng.

1. Chẩn đoán nào cần hướng tới trước tiên:

A. Nhiễm HIV/AIDS.

B. Nhiễm lao.

C. Nhiễm nấm.

D. Nhiễm khuẩn.

A

Giải thích:

Cần hướng tới chẩn đoán nhiễm HIV trên người bệnh có tiền sử tiêm chích ma túy, sốt kéo dài, ho kéo dài, tiêu chảy kéo dài và gày sút. Đây là chẩn đoán quan trọng cần hướng tới trước tiên để làm xét nghiệm khẳng định, vì trên một người bệnh nhiễm HIV/AIDS có suy giảm miễn dịch thì thái độ chẩn đoán và xử trí các nhiễm trùng cơ hội kèm theo sẽ khác với một người bệnh không nhiễm HIV và có miễn dịch bình thường.

2. Những xét nghiệm nào cần làm ngay khi người bệnh nhập viện (có thể chọn nhiều câu trả lời).

A. Làm quick test HIV.

B. Tư vấn làm HIV 3 phương pháp.

C. Làm xét nghiệm CD4.

D. CTM, XQ phổi, BK đờm.

E. CTM, XQ phổi, BK đờm, ngoáy họng tìm nấm.

B và E:

Giải thích:

Trước một người bệnh có nghi ngờ nhiễm HIV, cần làm xét nghiệm HIV 3 phương pháp để khẳng định nhiễm HIV ở người lớn (theo quy định của Bộ Y tế Việt Nam).

Để chẩn đoán một người bệnh nấm họng cần ngoáy họng soi trực tiếp tìm nấm.

Xét nghiệm chẩn đoán lao cần làm ngay khi người bệnh nhập viện là XQ phổi và BK đờm. Do lao là căn nguyên nhiễm trùng cơ hội hay gặp trên người bệnh HIV/AIDS nên 2 xét nghiệm trên cần làm thường quy cho tất cả các người bệnh trên khi mới nhập viện.

Xét nghiệm CD4 thường làm sau khi người bệnh có kết quả xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV.

3. Người bệnh này được khẳng định nhiễm HIV, vậy người bệnh được xếp giai đoạn lâm sàng (LS) mấy :

A. Giai đoạn LS 1.

B. Giai đoạn LS 2.

C. Giai đoạn LS 3.

D. Giai đoạn LS 4.

D

Giải thích:

BN được xếp giai đoạn lâm sàng 4 do:

- Sút cân > 10% trọng lượng cơ thể.

- Sốt kéo dài, tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng.

- Ngoài ra, lao ngoài phổi nếu có cũng là một dấu hiệu để xếp người bệnh ở giai đoạn lâm sàng 4

4. Người bệnh có CD4 là 150. Thuốc cần điều trị ngay cho người bệnh sẽ gồm:

A. Thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội.

B. Thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội.

C. Thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội bắt đầu đồng thời với thuốc ARV.

D. Thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội bắt đầu đồng thời với thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội.

D

Giải thích:

Người bệnh có CD4 < 200 nên cần được điều trị ngay đồng thời nhiễm trùng cơ hội và thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội.

Cần phổi hợp điều trị ARV sau khi nhiễm trùng cơ hội ổn định, tuy nhiên càng sớm càng tốt tùy tình trạng bệnh nhân.

Tình huống 8:

Một người bệnh nữ, 9 tuổi vào viện vì sốt và phát ban. Bệnh diễn biến 5 ngày với triệu chứng sốt cao kèm theo có ho, hắt hơi và chảy nước mũi, chảy nước mắt và đi ngoài phân lỏng. Ngày hôm nay người bệnh xuất hiện phát ban, ban mọc tuần tự từ đầu đến chân. Trong lớp học cũng có một bạn có biểu hiện giống như vậy.

Khám lâm sàng thấy: Người bệnh tỉnh mệt, sốt 38,7 oC, mạch nhanh 100 lần/phút. Người bệnh ho nhiều. Có viêm kết mạc nhẹ, niêm mạc miệng có ban sẩn nổi và quanh lỗ tuyến nước bọt có các chấm trắng từ 10-20 chấm, kích thước 1mm. Trên da có ban hồng dạng dát sẩn màu đỏ, sờ mịn, tập trung nhiều ở mặt, cổ, thân mình. Khám tim phổi bình thường, bụng mềm không chướng, không có hội chứng màng não, các cơ quan khác khám thấy bình thường

1. Chẩn đoán lâm sàng nhiều khả năng nhất ở người bệnh này là:

A. Bệnh sởi.

B. Bệnh Rubela.

C. Bệnh thủy đậu.

D. Bệnh do não mô cầu.

A

Giải thích

Trên lâm sàng chúng ta nghĩ đến người bệnh bị bệnh sởi vì có:

- Yếu tố dịch tễ: trong lớp học của người bệnh cũng có trường hợp bị bệnh tương tự.

- Lâm sàng:

+ Sốt cao ở trẻ em lứa tuổi đi học (9 tuổi).

+ Viêm long kết mạc mắt gây đỏ mắt chảy nước mắt, viêm long đường hô hấp trên gây chảy nước mũi, ho.

+ Phát ban với đặc điểm ban của sởi: mọc tuần tự từ trên xuống ban hồng dạng dát sẩn màu đỏ sờ mịn.

+ Khám thực thể ở họng thấy dấu Koplick.

Các chẩn đoán khác không phù hợp như:

- Rubella: thường không sốt cao, ban mọc không theo thứ tự, không có dấu hiệu viêm long.

- Bệnh thủy đậu: ban là ban dạng nốt phỏng chứa dịch.

- Phát ban do liên cầu ban thường kích thước lớn hơn, kèm theo đau khớp...

- Phát ban do não mô cầu: thường gặp là ban xuất huyết hoại tử hình sao.

2. Người bệnh cần được làm một xét nghiệm nào để chẩn đoán xác định bệnh:

A. Công thức máu.

B. Cấy máu.

C. Máu lắng.

D. Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu type IgM với bệnh.

D

Giải thích:

Xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định bệnh sởi là phân lập được vi rút sởi trong mẫu bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp và xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu type IgM với bệnh sởi. Tuy nhiên phân lập virus sởi cần mất nhiều thời gian nên có thể sử dụng xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu type IgM để chẩn đoán xác định bệnh.

3. Thái độ xử trí đối với người bệnh này là:

A. Cho về nhà theo dõi.

B. Cho về nhà và dùng thuốc theo đơn.

C. Cho nhập viện điều trị.

D. Cho nhập viện, cách ly và điều trị.

D

Giải thích:

Người bệnh này có sốt 5 ngày, lúc khám vẫn sốt cao liên tục, mạch nhanh kèm theo có ho nhiều. Cần cho người bệnh nhập viện để theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng, trong đó cần chú ý đến biến chứng bội nhiễm đường hô hấp. Vì sởi có thể lây truyền qua đường hô hấp nên cần cách ly người bệnh trong suốt thời gian nằm viện để tránh lây sang người khác.

Sau 2 ngày người bệnh vẫn sốt cao liên tục kèm theo có ho khạc đờm vàng và đau ngực phải.

4. Biến chứng cần nghĩ đến nhiều nhất ở người bệnh này là:

A. Viêm thanh quản.

B. Viêm phế quản.

C. Viêm phổi.

D. Cả B và C.

C

Giải thích:

Người bệnh sởi sau khi phát ban thì sốt sẽ giảm dần. Ở người bệnh này vẫn tiếp tục sốt cao kèm theo có ho và đau ngực là những triệu chứng của viêm phổi nên cần nghĩ đến biến chứng viêm phổi ở người bệnh này.

5. Một xét nghiệm cần làm để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh là:

A. Công thức máu.

B. Chụp XQ phổi.

C. Protein C phản ứng (CRP).

D. Cấy đờm tìm vi khuẩn.

D

Giải thích:

Xét nghiệm công thức máu, CRP và chụp XQ phổi để chẩn đoán xác định viêm phổi. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định căn nguyên gây viêm phổi thì cần phải cấy đờm tìm vi khuẩn.

6. Kết quả chụp XQ phổi có tổn thương viêm phổi thùy ở thùy dưới phổi phải. Thuốc kháng sinh được sử dụng điều trị cho người bệnh này là:

A. Penicillin G

B. Amoxicillin

C. Cephalosporin thế hệ 3

D. Amikacin

C

Giải thích:

Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em phần lớn là phế cầu, mặt khác tổn thương trên XQ là hình ảnh đám mờ hình tam giác cũng gợi ý đến viêm phổi do phế cầu nên kháng sinh được sử dụng trong trường hợp này là Cephalosporin thế hệ 3.

Amikacin không sử dụng đơn độc nên không lựa chọn trong trường hợp này.

Penicillin và Amoxicillin chỉ có tác dụng với phế cầu còn nhạy cảm với Penicilin, vì vậy không nên lựa chọn điều trị khi chưa có kết quả cấy đờm và kháng sinh đồ.

Tình huống 9:

Một người bệnh nam, 40 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện ngày thứ 10 của bệnh vì sốt cao liên tục và đi ngoài phân lỏng ngày 3-4 lần.

Khám lúc vào viện: Người bệnh tỉnh, mệt, sốt 39,5 oC, da niêm mạc hồng, HA: 130/80mmHg, mạch 60 lần/phút, môi khô, lưỡi bẩn, trên da bụng có vài ban màu hồng đường kính khoảng 3-4 mm, tim nhịp đều, phổi không có rale, gáy mềm, bụng chướng hơi vừa nhưng không có phản ứng thành bụng, gan và lách to 2cm dưới bờ sườn, mềm, ấn tức nhẹ.

1. Chẩn đoán lâm sàng phù hợp nhất ở người bệnh này là:

A. Nhiễm khuẩn huyết.

B. Áp xe gan.

C. Bệnh sốt mò.

D. Bệnh thương hàn.

D

Giải thích:

Trên lâm sàng chúng ta nghĩ nhiều đến bệnh cảnh thương hàn ở người bệnh này vì người bệnh có sốt cao đến tuần thứ 2 của bệnh, có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc rõ (sốt cao, mệt, môi khô, lưỡi bẩn...), người bệnh có triệu chứng rối loạn tiêu hóa (đi ngoài phân lỏng, bụng chướng), có gan lách to và có hồng ban (dạng đào ban) trên da bụng. Người bệnh cũng có dấu hiệu mạch nhiệt phân ly (sốt 39.5 độ nhưng mạch 60 lần/phút).

Các chẩn đoán khác chúng ta ít nghĩ đến hơn như áp xe gan: người bệnh có gan to nhưng dấu hiệu rung gan không nhắc tới, trong khi đó người bệnh có dấu hiệu không phù hợp như lách to, phát ban, mạch nhiệt phân ly.... Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cũng phù hợp, tuy nhiên thương hàn là một hình thức đặc biệt của nhiễm khuẩn huyết, vì vậy chúng ta cần nghĩ dến thể bệnh này. Bệnh sốt mò phù hợp với triệu chứng sốt và phát ban. Các triệu chứng như mạch nhiệt phân ly, gan lách to, cũng có thể gặp trong sốt mò, tuy nhiên vì có dấu hiệu đào ban ở bụng nên nghĩ nhiều đến thương hàn. Vì vậy trên lâm sàng chúng ta nghĩ đến thương hàn là phù hợp nhất ở người bệnh này.

2. Xét nghiệm quan trọng nhất để tìm căn nguyên gây bệnh ở người bệnh này là:

A. Soi phân tìm vi khuẩn.

B. Cấy máu tìm vi khuẩn.

C. Cấy phân tìm vi khuẩn.

D. Cả B và C.

D

Giải thích:

Khi nghĩ đến bệnh thương hàn, chúng ta phải cấy máu và cấy phân để tìm vi khuẩn thương hàn giúp cho chẩn đoán xác định.

Soi phân không có giá trị chẩn đoán (vì trong phân của người bình thường cũng có rất nhiều vi khuẩn, chúng ta rất khó để phân biệt vi khuẩn đó có gây bệnh hay không bằng soi phân)

3. Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh có khả năng nhất ở người bệnh này là:

A. Salmonella typhi.

B. Salmonella spp.

C. Klebsiella pneumoniae.

D. Rickettsia orientia.

A

Giải thích:

Vi khuẩn gây bệnh thương hàn là Salmonella typhi.

4. Kháng sinh ban đầu nên được lựa chọn điều trị cho người bệnh này là:

A. Chloramphenicol.

B. Trimethoprim – Sulfamethoxazol.

C. Ampicillin.

D. Ciprofloxacin.

D

Giải thích:

Đối với bệnh thương hàn kháng sinh được lựa chọn hàng đầu là Ciprofloxaxin, Ceftriaxone, các kháng sinh khác như Chloramphenicol, Trimethoprim – Sulfamethoxazoll, Ampicillin hiện nay ít được sử dụng do tình hình vi khuẩn kháng thuốc, việc sử dụng phải rất cân nhắc.

5. Trong quá trình điều trị, dấu hiệu nào cần theo dõi sát nhất? (Xem lại đáp án cho câu này)

A. Thủng dạ dày.

B. Xuất huyết tiêu hóa.

C. Suy thận.

D. Viêm màng não mủ

B

Giải thích:

Người bệnh bị thương hàn có thể có các biến chứng như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa, viêm màng não, viêm ruột thừa. Tuy nhiên vị trí tổn thương trong bệnh thương hàn thường là manh tràng chứ không gây thủng dạ dầy, cũng không gây giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Viêm màng não trong bệnh thương hàn thường là viêm màng não nước trong.

Tình huống 10:

Người bệnh nam, 30 tuổi, được chuyển từ bệnh viện huyện đến với chẩn đoán viêm gan virus B cấp. Bệnh diễn biến 1 tuần nay. Khởi đầu người bệnh thấy sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, sợ mỡ, nước tiểu vàng sẫm, số lượng ít. Sau 3 ngày người bệnh hết sốt, thấy xuất hiện vàng mắt vàng da, đau tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Người bệnh đã khám ở bệnh viện huyện thấy men gan tăng: AST 400 UI/370C, ALT 500 UI/370C và có HBsAg (+) .

Khám lúc vào viện: Người bệnh tỉnh, chậm. Nhiêt độ 36,7 oC; Huyết áp 120/80 mmHg. Da, mắt vàng rõ. Bụng mềm không chướng, gan to dưới bờ sườn 2cm, mật độ mềm, bờ tù, đau tức. Ấn điểm túi mật không đau. Lách không sờ thấy. Tim phổi bình thường.

Tiền sử: Không sử dụng thuốc hoặc hóa chất trước khi xuất hiện vàng mắt vàng da. Chưa tiêm phòng viêm gan B. Chưa bị vàng mắt vàng da lần nào. Không nghiện rượu.

1. Chẩn đoán viêm gan virus B cấp là đúng hay sai? Tại sao?

A. Đúng.

B. Sai.

B

Giải thích:

Người bệnh mới có xét nghiệm men gan AST và ALT kèm theo HBsAg (+) nên chưa đủ kết luận là viêm gan B cấp tính.

Người bệnh được nhập viện điều trị. Các xét nghiệm được làm thêm khi vào viện:

Công thức máu: Hồng cầu; 4,8 G/L; Hb: 135 g/l; Bạch cầu: 9,2 T/L; Tiểu cầu 160 T/L. Bilirubin toàn phần: 145 µmol/L, Bilirubin trực tiếp 90 µmol/L, Prothrombin 20%, Protein máu toàn phần: 70g/L, Albumin máu: 34g/L; AST: 1000 UI/370C, ALT 1780 UI/370C; HBeAg (+); AntiHBe (-), AntiHBc IgM (+), Anti HBc IgG (-),

2. Xét nghiệm cần thiết nhất để chẩn đoán xác định viêm gan B cấp là:

A. Anti-HBs.

B. Anti-Hbe.

C. Anti-HbcIgM.

D. AntiHBc IgG.

C

Giải thích:

Xét nghiệm Anti HBcIgM thường xuất hiện sớm trong những tuần đầu của bệnh và có giá trị quan trọng trong chẩn đoán nhiễm HBV cấp tính.

3. Xét nghiệm quan trọng nhất để đánh giá tình trạng suy tế bào gan ở người bệnh này là:

A. Men gan AST, ALT.

B. Bilirubin.

C. Protein máu.

D. Tỷ lệ Prothrobin.

D

Giải thích:

Một trong những xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng suy tế bào gan là tỷ lệ prothrombin vì prothrombin là sản phẩm được tổng hợp từ tế bào gan nên khi tế bào gan càng bị suy thì khả năng tổng hợp prothrombin càng giảm. Xét nghiệm men gan chỉ đánh giá mức độ hủy hoại tế bào gan, xét nghiệm bilirubin để đánh giá tình trạng ứ mật.

4. Một dấu hiệu nặng cần phải theo dõi ở người bệnh này là:

A. Hôn mê gan.

B. Xuất huyết tiêu hóa.

C. Suy thận.

D. Cổ chướng.

A

Giải thích:

Ở người bệnh viêm gan cấp có tỷ lệ prothrombin giảm nặng chứng tỏ có tình trạng suy gan cấp nặng, vì vậy dễ có nguy cơ đi vào hôn mê gan. Ngoài ra người bệnh còn có nguy cơ xuất huyết, có thể xuất huyết trên da và niêm mạc kèm xuất huyết nội tạng. Vì vậy đáp án B chỉ theo dõi xuất huyết tiêu hóa là chưa hoàn toàn chính xác. Suy thận và cổ chướng hiếm khi gặp ở người bệnh viêm gan cấp nặng. Đáp án đúng nhất trong trường hợp này là hôn mê gan.

====================

Một số câu hỏi thi Chủ Nhật ngày 15/04/2018:

- kháng thể sởi mẹ truyền cho con: 6 tháng? 9 tháng? 12 tháng? 3 tháng?

- triệu chứng lâm sàng của liên cầu lợn giống với: não mô cầu? liên cầu? phế cầu? tụ cầu?

- ban trong sốt mò: dát? dát sẩn? bọng nước? xuất huyết hoại tử?

- biến chứng của sốt mò: viêm thận? viêm hạch? Viêm não? …

- đặc điểm viêm khớp trong não mô cầu: viêm khớp đơn thuần

- đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn kỵ khí: hay kết hợp với gram (-)? Hay di bệnh ở khớp? sốc nhiễm trùng nhiễm độc?…

- tuổi mắc Dengue: < 15

- tỉ lệ con mắc thủy đậu bẩm sinh cao khi mẹ bị mắc thủy đậu truyền cho con trong: 3 tháng đầu? 3 tháng cuối?…

- não mô cầu: cầu khuẩn gr (-)

- truyền dịch cao phân tử trong tả: dextrose 5%?

- liên cầu lợn: cầu khuẩn gr (+)

- liên cầu lợn typ nào hay gây bệnh ở người: typ 2

- koplik xuất hiện thời kỳ nào của sởi: khởi phát

- triệu chứng không có trong giai đoạn khởi phát: tiêu chảy

- quai bị là: paramyxovirus