Định nghĩa : Chảy máu có chu kỳ do bong niêm mạc tử
cung do tụt đột ngột estrogen và progesteron. Dưới ảnh hưởng của các hormon tuyến
yên và buồng trứng, NMTC biến đổi qua các giai đoạn tăng sinh chế tiết và thoái
triển.
Cơ chế chảy máu kinh nguyệt
Sự tụt
estrogen (VK không PN )
Sự tụt
estrogen + progesteron (VK có PN, VKNT có
E và P)
Sự tụt P: Schroder, Vatrin khi cắt hoàng thể cũng gây
ra KN. P không phát triển NMTC và khi tụt không làm bong NMTC. Muốn có kinh
nguyệt phải có tác dụng của estrogen + progesteron
Cơ chế kinh nguyệt
Cơ chế chảy máu
Sự vỡ tiểu động mạch xoắn
Sự vỡ xoang động tĩnh mạch
Cơ chế cầm máu
Tắc mạch do tạo thành cục máu đông
Tái tạo NMTC sau khi bong
ĐẶC ĐIỂM KINH NGUYỆT
Thời gian hành kinh : 3-5 ngày
Máu kinh là máu không đông.Máu thực sự 40%.
Máu kinh chứa Protein, các chất men và các
prostaglandin. Prostacyclin tác động làm
tiêu cục máu đông.
Lượng kinh trung bình: 80-200ml, không thay đổi theo
tuổi.
Trong vòng kinh phóng noãn có tác dụng của
progesteron và P NMTC chế tiết máu kinh thẫm màu.
Khi có tác dụng của progesteron, NMTC chế tiết
prostaglandin và gây đau bụng kinh
Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ liên quan đến
kinh nguyệt
Thời thơ ấu Thời kỳ hoạt động sinh sản Thời kỳ mãn kinh
0 15
45
Giai đoạn dậy thì Giai đoạn
TMK
Các thông số thăm dò về kinh nguyệt
Thông số về tuổi
Tính chất chu kỳ kinh nguyệt
Nhiệt độ cơ thể trong vòng kinh
Thăm dò nội mạc tử cung
- Siêu âm
- Chụp TC
- Nạo niêm mạc tử cung
- Soi buồng tử cung
Định lượng hormon
Các hình thái của rối loạn kinh nguyệt
Vòng kinh không phóng noãn
Rong kinh rong huyết
Vô kinh
Đau bụng kinh
Rong kinh rong huyết
Định nghĩa:
- Rong kinh : Kinh nguyệt quá 7 ngày
- Rong huyết: Ra huyết không theo chu kỳ >7 ngày
Nguyên nhân
- Những nguyên nhân gây rong kinh rong huyết Bệnh máu,
bệnh gan, bệnh nội tiết, do thuốc
- Do nguyên nhân phụ khoa:
Rong kinh rông huyết thực thể : U XTC, polype , Viêm
niêm mạc tử cung, U buồng trứng nội tiết.
Rong kinh rông huyết thực thể cơ năng: Vòng kinh không
phóng noãn, rối loạn nội tiết, dùng thuốc tránh thai.
Rong kinh rong huyết cơ năng
Rong kinh tuổi dậy thì
Rong kinh tuổi Tiền mãn kinh
Rong huyết cơ năng trong tuổi sinh đẻ :
- cường kinh
- Rong kinh do chảy máu trước kinh
- Rong kinh do chảy máu sau kinh
- Rong kinh do quá sản tuyến nang NMTC
Chẩn đoán
Triệu chứng cơ năng : Tiền sử KN, Thai nghén, bệnh
phụ khoa và bệnh toàn thân
Triệu chứng thực thể:
Toàn thân, hệ thống SD phụ
Khám phụ khoa
Cận lâm sàng:
- XN máu , nhóm máu , Yếu tố đông máu
- XN chẩn đoán
Điều trị
Điều trị triệu chứng
Điều trị nguyên nhân
Nạo buồng TC, Soi buồng tử cung.
Truyền máu
Kháng sinh
Nội tiết: Vòng kinh nhân tạo, kích thích phóng noãn,
teo NMTC
Ngoại khoa
VÔ KINH
Định nghĩa :
Nguyên phát:
Không hành kinh sau 18 tuổi
Thứ phát : không có kinh 3 tháng ( VK đều), 6 tháng
( VK không đều )
VK sinh lý: Có thai, Cho con bú
VK bệnh lý: Bệnh toàn thân , Bệnh chuyển hóa, nội tiết
, tinh thần
VK giả ( bế kinh)
Vô kinh nguyên phát
Nguyên nhân :
Dị dạng sinh dục: Không có, Dính TC nguyên phát
Bất thường trục dưới đồi tuyến yên buồng trứng
- Buồng trứng bất thường di rối loạn NST 30%
- Rối loạn phát triển cơ thể 19%
- Vùng dưới đồi – tuyến yên 20%
- Tổn thương buồng trứng 17%
- Hội chứng thượng thận SD 7%
- Tinh hoàn nữ tính 7%
Điều trị và tiên lượng
Tìm nguyên nhân
Tiên lượng không tốt
Hormon thay thế
Phẫu thuật: nội soi chẩn đoán, làm âm đạo giả, cắt
tinh hoàn , dẫn lưu máu kinh
Điều trị triệu chứng không triệt để
Nguyên nhân
Vùng dưới đồi
- Thực thể:
Viêm não, chấn thương
- Tâm thần: sang chấn tâm lý, thay đổi hoàn cảnh sống
Tuyến yên
Buồng trứng
Tử cung
Bệnh nội tiết
Thuốc tránh thai
Vô kinh thứ
phát: Tuyến yên
1. Hội chứng Sheehan: 6/10000 cuộc đẻ, hoại tử tuyến
yên
- Mất sữa .
- Bộ phận SD teo , mất kinh
- Suy tuyến thượng thận tuyến giáp.
- Hormon tuyến yên giảm
- Điều trị thiếu hụt tuyến giáp, tuyến thượng thận và
tuyến yên và điều trị vô sinh.
2. Simmonds: teo hay hoại tử tuyến yên không liên
quan đến thai nghén.
3. H/c vô kinh tiết sữa: Tăng tiết Prolactin, u tuyến
yên.
Điều trị
parlodel, phẫu thuật u, kích thích phóng noãn.
Vô kinh nguyên phát : Buồng trứng
Suy sớm buồng trứng, mãn kinh sớm : Di truyền, tia x¹ , hóa chất , bệnh toàn thân , tự miễn,
chuyển hóa
Buồng trứng đa nang
- vô kinh , kinh th¬ưa
- SD phụ kiểu nam , rậm lông
- Siêu âm
- Sinh hóa
- Soi ổ bụng
Buồng trứng nam tính hóa: tính chất SD phụ kiểu
nam
Vô kinh thứ phát: Tử cung
Dính buồng tử cung
- Do viêm sau đẻ, nạo thai , sót rau
- Do lao
Chẩn đoán : Chụp buồng tử cung thuốc cản quang
Nong nạo buồng tử cung đặt vòng chống dính và vòng
kinh nhân tạo.
ĐAU BUNG KINH
Khái niệm: Đau bụng kinh – Thống kinh
Đau bụng
khi hành kinh, đau xuyên qua cột sống, lan xuống hai đùi, lan ra toàn bộ bụng,
kèm theo có thể đau đầu, căng vú, buồn nôn, thần kinh bất ổn định
Ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản, sức lao động
Triệu chứng đau bụng kinh nguyên phát
Chóng mặt
Nhức đầu
Mệt mỏi
Đau lưng
Buồn nôn
Tiêu chảy
Đau quoặn bụng dưới
Đau bụng kinh thứ phát
Xảy ra muộn, sau nhiều năm không đau
Nguyên nhân thực thể :
- Tử cung đổ sau
- CTC chít
- U xơ tử cung
- Viêm dính tử cung
- Lạc nội mạc tử cung
- Thống kinh màng: đau bụng từng cơn như dọa xẩy, xẩy
ra màng tử cung
Điều trị
Hormon: Tạo vòng kinh không phóng noãn
Thuốc giảm đau: giảm co thắt, an thần
Tâm lý liệu pháp
Phụ khoa tại chỗ:
Nội soi chẩn đoán và điều trị
Tiền mãn kinh , mãn kinh
Tiền mãn kinh : Giai đoạn chuyển tiếp tù buồng trứng họạt động có
phóng noãn – hết hoạt động , không phóng noãn
Tuổi: 45-50
Thời gian thay đổi : 1-2 năm
Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt
FSH tăng cao (+++), LH bình thường giai đoạn đầu,
tang rất muộn và không rõ ràng
17 β E2 rối loạn , thy đổi dần dần
Progesteron giảm và hết chế tiết với những chu kỳ không
phóng noãn tạo cường estrogen tương đối
Triệu chứng lâm sàng tiền mãn kinh
Chu kỳ kinh nguyệt : đa hình thái – Chu kỳ , lương máu
kinh, rong kinh, thống kinh.
Rối loạn vận mạch :
- Bốc hỏa, ra mồ hôi ban đêm 50-60%
- Cảm giác nóng ở mặt, cổ, ngực trong vài giây, đến
vài phút , tần số thay đổi
- Ra mồ hôi một vị trí, nhức đầu bồn chồn chóng mặt
, mất ngủ
- Rối loạn tâm thần kinh : Trầm cảm, mệt mỏi, kích động-
do biến động nồng độ hormon
- Rối loạn tiết niệu : Viêm bàng quang ,đái không tụ
chủ, són đái do sự thiếu hụt estrogen trên
biểu mô niệu đạo bàng quang
- Rối loạn tình dục: gỉảm ham muốn, khô âm đạo, giao
hợp đau
- Thay đổi hệ thống da, lông : da mỏng, xuất hiện nếp
nhăn, ria mép, giảm lông mu và lông nách
Mãn kinh
Tuổi : 50-51 tuổi,
liên quan yếu tố gia đình
Trước 40 tuổi : Mãn sóm
Sau 55 tuổi: Mãn kinh muộn
Sự suy kiệt nang noãn
- Estrogen giảm,
E1< 25pg/ml, E2: 30-60pg/ml, không hết hẳn vì còn estrogen nguồn gốc androgen (androstenedion) tuyến thượng
thận nhân thơm hóa ở mỡ và cơ (80% E1)
Progesteron :
- Nồng độ thấp
- Nguồn gốc chủ yếu từ tuyến thượng thận
Androgen
- Nồng độ giảm nhung không mạnh như E2
- Hoặc có biểu hiện cường androgen tương đối
Hormon hướng sinh dục tăng diễn ra trong suốt thòi kỳ sau mãn kinh , do sự tăng chế tiết của LHRH và
giảm điều khiển ngược của hormon buồng trúng
- FSH tăng gấp 10-15lần
- LH tăng gấp
3 lần
Chẩn đoán mãn kinh
Lâm sàng :
- Mất kinh tù trên 1 năm ở phụ nữ trên 45 tuổi ( 90%)
- Dấu hiệu phối hợp
Cận Lâm sàng : Nếu nghi ngờ
- Test progestin âm tính
- FSH >40mIU/ml
- LH>30mIU/ml
- E2< 25pg/ml
- Tế bào âm –cổ tử cung: TB đáy
Chẩn đoán phân biệt
Có thai
Rối loạn vận mạch
Suy giáp, u tủy thượng thận
Khi mãn kinh đã được khẳng định , tất cả nhũng rong
huyết đều cai là bệnh lý , cần được chẩn đoán :
u xơ tử cung quá sản nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung , teo nội
mạc tử cung
Giai đoạn tiền mãn kinh:
- Kinh thưa và chu kỳ kinh kéo dài : không cần chẩn đoán
- Rong kinh- Rong huyết: chẩn đoán loại trừ nguyên
nhân thực thể
Biến chứng mãn kinh:
Loãng xuơng
Định nghĩa : Sự giảm khối lượng tổ chức xương so với
thể tích giải phẫu
Hay bị ở bè xương hơn là vỏ xương
Loãng xương xảy ra nhanh trong 3 năm sau mãn kinh,
sau đó 1,5-2%/ năm trong vòng 10-15 năm, sau 65 tuổi tốc độ giống nam giới
Đánh giá loãng xương : Đo độ hấp thụ ở cột sống vùng
thắt lưng , 2 mẫu, chính xác, dễ thực hiện , nhiễm xạ ít
Chụp cắt lớp : độ nhậy cao , chính xác nhưng đắt tiền
và nhiễm xạ nhiều
Tim mạch : Tăng
bệnh mạch vành , trước mãn kinh gấp 8 lần nam giới cùng lứa tuổi, sau mãn
kinh tương đương cho cả 2 giới đến năm 60 tuổi
Loạn dưỡng âm hộ , âm đạo và rối loạn tiết niệu
Giao hợp đau, ngứa, viêm âm đạo
Tế bào âm đạo tăng tỷ lệ tế bào đáy ( Thiếu
estrogen)
Tiết niệu : đái rắt do viêm bàng quang nước tiểu
trong . Són đái khi rặn mạnh do tổn thương TSM
sau đẻ
Điều trị Tiền mãn kinh
Mục đích : Bổ xung những rối loạn về hoàng thể gây bất
thường CK kinh nguyệt
Chống lại sự tăng estrogen tương đối kéo dài và nguy
cơ của nó
Progestin: Từ ngày 15-25 chu kỳ hay từ 10-25. Nếu tránh
thai dùng từ ngày 5-25 với những dẫn chất
norprogessteron và nortesstosterone
Progestin
Progestin tụ nhiên: utrogestan: uống và đặt ÂĐ
Dydrogestone: duphaston 10mg
19 norprogesteron( sugeston0,125,0,25,0,5, hoặc
Lutenyl 5mg) có tác dụng chuyển hóa và tác dụng androgen hạn chế
Dẫn xuất 17 OH hay 17 methyl progesteron ( Colprone,
Luteran, Lutionex, Farlutal)
Dẫn chất của Nortestossterone ( Norluten, Primolut-
N, Orgametril, Lutometrodiol) có tác dụng
kháng estrogen mạnh ở NMTC
Mỡ Progestgel: bôi tại vú khi loạn dưỡng , đau tuyến
vú
Khi điều trị xuất hiện bốc hỏa hoạc mất kinh , biểu
hiện bắt đầu MK
Điều trị : Bốc hỏa , rối loạn thần kinh thực vật
Thuốc không chứa hormon
- Beta alanine( abufen)
- Proxibarbal(cenntragol)
- Veralipride( Agreal)
Hormon thay thế
- Estrogen: ngăn ngừa RL vận mạch , giảm biến chứng
khô teohệ thống niệu dục , loãng xương, giảm nguy cơ bệnh mạch vành (50%)
Estrogen
17 beta-estradiol:
- Da : Estrogel mỡ bôi, Estraderm 25,50,100mcg dán
da 2 l /tuần
- Đường uống : Progynova, Estrofem
Estron :
- Uống : Ovestin1,2mg, Synapause 2mg,4mg
Estrogen liên hợp được chiết xuất qua nước đái ngựa
: Premarin 0,625mg
Sản phẩm có chứa Estrogen tổng hợp đều có nguy cơ
cao về chuyển hóa, tim mạch , nên dùng Estrogen tự nhiên
Phối hợp thêm với progestin tự nhiên để tránh nguy cơ ung thư nội mạc tử cung , vú
Dùng đường qua da hơn uống để giảm lượng thuốc đầu
tiên qua gan và có tác dụng giống như sinh lý
Điều trị mãn kinh
Tôn trọng chống chỉ định
- Tuyệt đối : Ung thu vú và nội mạc tử cung
- Tương đối: Cao huyết áp, tiền sử tim mạch, RL
lipid máu, béo phì, đái đường, bệnh vú lành tính, u xơ tử cung
Theo dõi điều trị
- Khám lâm sàng toàn thân và phụ khoa
trong và sau điều trị
- Phiến đồ ÂĐ – CTC
- Nồng độ cholesteron, triglycerit máu
- Chụp vú
- Theo dõi lâm sàng , và cận lâm sàng sau 3 tháng ,
tiếp theo 6 tháng với lâm sàng và 1 năm với cận lâm sàng
