1.
ĐẠI
CƯƠNG
Loét sinh dục (LSD) là tình trạng mất lớp biểu mô của
da hoặc niêm mạc sinh dục.
Nhiều bệnh lây truyền qua đường tình dục gây nên hội
chứng lóet sinh dục. Bệnh lý loét sinh dục ngày càng trở nên quan trọng vì loét
sinh dục là một trong số các bệnh có nhiều nguy cơ lây nhiễm HIV.
1.1. Nguyên nhân
Các nguyên nhân gây LSD thay đổi tùy theo địa dư
- Các tác
nhân bệnh thường gặp là:
+ Treponema pallidum gây bệnh giang mai
+ Herpes simplex virus típ 2 ( HSV-2) gây bệnh mụn rộp
sinh dục
- Ít gặp:
+ Hemophilus ducreyi gây bệnh hạ cam
+ Bệnh Ghẻ
+ Bệnh U hạt bẹn
Riêng ở Việt Nam thường gặp bệnh Ghẻ
1.2. Dịch tễ học
Loét sinh dục hiếm khi được báo cáo, trong số các tác
nhân gây bệnh khác nhau chỉ có các tét chẩn đoán bệnh giang mai là được sử dụng
rộng rãi. Như vậy các số liệu về dịch tễ học của loét sinh dục không hoàn toàn đúng.
1.2.1. Cách lây truyền: chủ yếu là quan hệ tình dục.
- Giới
tính và tuổi
+ Nam > Nữ
+ Tỷ lệ mắc bệnh giảm dần từ 20 - 49 tuổi
- Các yếu
tố nguy cơ:
Các yếu tố nguy cơ của bệnh lóet sinh dục cũng thay đổi
tùy theo nhóm dân và các tác nhân gây bệnh.
+ Bệnh herpes ngày càng tăng, ở Mỹ herpes sinh dục là
1 trong 3 BLTQĐTD thường gặp (chlamydia và.u nhú tình dục), ở Scandinavia tỷ lệ
phụ nữ có thai nhiễm herpes sinh dục tăng gấp 2 lần trong vòng 20 năm qua ( từ
19% - 33%). Thầy thuốc và bệnh nhân cần phải lưu ý đến các biểu hiện lâm sàng của
bệnh vì đây cũng là một trong những nguy cơ truyền HIV.
+ Tỷ lệ mắc bệnh giang mai ở nhóm nam đồng tính luyến
ái (các nước công nghiệp hóa) khá cao, nay có chiều hướng giảm do sự thay đổi hành
vi tính dục khi đại dịch AIDS bùng nổ.
+ Tỷ lệ mắc bệnh hạ cam thuộc về tầng lớp kinh tế -
xã hội thấp và nguồn lây bệnh thường là gái mại dâm, nam giới không cắt bao da
qui đầu thường dễ mắc bệnh hơn (điều tra ở lính Mỹ mắc bệnh hạ cam, tỉ lệ mắc bệnh
là 3,1)
Loét sinh dục phải được xếp hạng ưu tiên hàng đầu
trong chương trình kiểm soát BLTQĐTD vì có thể truyền HIV trong quá trình giao
hợp.
2. HÌNH ẢNH LÂM SÀNG
Chẩn đoán bệnh loét sinh dục thường phức tạp vì các
hình ảnh lâm sàng thường không điển hình và sự nhiễm khuẩn phối hợp là thường gặp.
2.1. Loét
sinh dục
2.1.1. Vị trí
Ở nam giới đa số các vết loét sinh dục khu trú ở:
- Rãnh
quy đầu-da bao
- Vùng
dây hãm
- Quy đầu
- Mặt
trong và ngoài da bao
- Thân
dương vật
Ở nữ giới các vết loét sinh dục khu trú ở:
- Cổ tử
cung
- Vách âm
đạo
- Tầng
sinh môn Các vị trí khác:
- Quanh
hậu môn và trực tràng : gặp ở nữ và nam đồng tính luyến ái.
- Ở bìu
- Ngoài
sinh dục: trong miệng, môi, họng , ngón tay, vú và đùi (hiếm).
2.1.2. Số lượng và kích thước
Thường mỗi tác nhân gây bệnh đều có hình thái đặc biệt
do đó cần phải lưu ý đến:
- Tổn
thương sơ phát
- Hình
dạng tổn thương
- Bờ tổn
thương
- Đáy tổn
thương
2.1.3. Tính chất vết loét
- Cứng
hay mềm
- Đau
hay không đau
- Đáy sạch
hay có mủ
- Bề mặt
bằng phẵng hay gồ ghề
- Bờ tròn
đều hay nham nhở...
2.2. Hạch bạch
huyết
Bệnh lý hạch bạch huyết sinh dục thường phối hợp với
loét sinh dục, mà loét sinh dục thường là biểu hiện đầu tiên
- Hạch sưng
- 1 bên
hoặc 2 bên
- Sờ có
cảm giác bùng nhùng
- Đau
hoặc nhạy cảm đau
- Viêm
hạch cấp hoặc mãn tính
- Độ chắc
của các hạch và lớp da ở trên hạch
- Sự di
động của các hạch bệnh lý
- Cách
sắp xếp của các hạch
3. CẬN LÂM SÀNG
3.1. Cách lấy
bệnh phẩm
Tổn thương được rửa sạch với nước muối sinh lý và thấm
khô bằng gạc vô trùng. Sau đó kẹp tổn thương giữa 2 ngón tay cái và ngón trỏ, bóp
nhẹ đến khi xuất hiện chất tiết, lấy chất tiết để tìm:
- Treponema pallidum
- Hemophilus ducreyi
- Virus
herpes
- Các
vi khuẩn khác
3.2. Kính
hiển vi
3.2.1. Kính hiển vi nền đen
Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán giang mai sớm và lây;
nếu kết quả khởi đầu âm tính, làm lại xét nghiệm vài ngày sau.
3.2.2. Kính hiển vi quang học
- Nhuộm
Giemsa: chẩn đoán virus herpes ( tet Tzanck chỉ có giá trị khi các mụn nước còn
nguyên vẹn), tế bào đa nhân khổng lồ, hiện tượng ly gai.
- Nhuộm
Gram: không cần phải làm vì độ tin cậy thấp cho chẩn đoán Hemophilus ducreyi.
3.3. Phân lập
các tác nhân gây bệnh (nếu có)
3.3.1. Cấy vi rút: là phương pháp lựa chọn để chẩn đoán
herpes sinh dục.
3.3.2. Cấy vi khuẩn: tìm Hemophilus ducreyi để chẩn đoán
bệnh Hạ cam, tỷ lệ mọc khoảng 80% khi cấy vào các môi trường chọn lọc.
3.3.3. Chọc hạch: để xét nghiệm kính hiển vi nền đen
(Giang mai sớm và lây).
3.4. Huyết
thanh học chẩn đoán giang mai
Huyết thanh giang mai là xét nghiệm đầu tiên phải được
thực hiện đối với hội chứng loét sinh dục.
- Xét
nghiệm không đặc hiệu: Rapid Plasma Reagin (RPR), Venereal Disease Research
Laboratory (VDRL), có thể (-) khi bệnh nhân mới xuất hiện săng, nhưng test này
luôn dương trong giang mai mắc sớm và lây. Hiện nay xét nghiệm miễn dịch sắc ký
(the one step Syphilis test) cho kết quả nhanh sau 5- 10 phút, đơn giản và chính
xác hơn các xét nghiệm trên.
- Xét
nghiệm đặc hiệu: Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption (FTA-Abs);
Treponema pallidum Hemagglutination ( TPHA ),
4. CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
4.1. Chẩn đoán
4.1.1. Loét sinh dục và hạch bệnh lý
4.1.2. Cận lâm sàng:
- Kính
hiển vi nền đen
- Cấy
virút
- Cấy môi
trường đặc biệt: H. ducreyi
- Huyết
thanh giang mai
Chú ý: trong điều kiện của Việt Nam, khả năng của các
xét nghiệm còn bị hạn chế rất nhiều. Do vậy chẩn đoán đầu tiên nên đặt ra là
giang mai vì đây là bệnh quan trọng nhất.
. Hướng dẫn xử trí
Đối với mọi trường hợp loét sinh dục do các căn nguyên
trên, cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho các bạn tình. Nếu xác định được
nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân
Nếu vết loét không xác định đựoc là giang mai hay hạ
cam thì điều trị đồng thời giang mai và hạ cam
4.2.1. Các phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị Giang mai
Dùng 1 trong các thuốc sau :
-
Benzathin Penicillin G 2,4 triệu đơn vị , tiêm bắp 1 lần liều duy nhất,
chia mỗi bên mông 1,2 triệu đơn vị
- Đối với
người dị ứng với Penicillin:
+ Doxycyclin 100mg uống 2 viên/ngày trong 10 ngày,
hoặc
+ Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày trong 10 ngày,
hoặc
+ Erythromycin 500mg uống 4 lần/ngày trong 10 ngày,
hoặc
Phác đồ điều trị Hạ cam
Dùng 1 trong các thuốc sau:
-
Ceftriaxon 250mg tiêm bắp liều duy nhất , hoặc
-
Azithromycin 1g uống liều duy nhất , hoặc
-
Erythromycin 500mg x 4lần/ngày x 7 ngày, hoặc
-
Ciprofloxacin 500mg x 3 lần/ngày x 3 ngày
Phác đồ điều trị Herpes sinh dục
Trong đợt sơ phát dùng một trong các thuốc sau:
-
Acyclovir 400mg uống x 3 lần/ngày x 7 ngày hoặc 200mg x 5 lần ngày x 7
ngày trong đợt sơ phát hoặc cho đến khi tổn thương thoái lui.
-
Famcyclovir 250mg uống x 2 lần/ngày x 7 ngày, hoặc
-
Valacyclovir 1g uống x 2 lần / ngày x 7 ngày
Trong đợt tái phát dùng liều như trên trong 5 ngày.
4.2.2. Vết loét cần tẩm gạc với nước ấm nhiều lần: dùng
để rửa sạch các chất xuất tiết, mủ và các chất hoại tử.
4.2.3. Rạch da: dọc lưng da bao qui đầu để làm giảm
sự bí tiểu gây ra do bệnh nhân bị chít hẹp da bao qui đầu.
4.2.4. Chuyển tuyến khi
- Không
có sẵn các thuốc trên .
- Các
triệu chứng không giảm sau 1 đợt điều trị.
-
Herpes tái phát từ 6 lần trở lên trong 1 năm.
- Trong
trường hợp bệnh giang mai và hạ cam không đáp ứng với điều trị hoặc bệnh
herpes sinh dục có biểu hiện lâm sàng nặng và lan toả
( có thể do nhiễm HIV).
- Trường
hợp bệnh nhân nữ có thai sắp sinh bị herpes sinh dục sơ phát cần chuyển tuyến
trên vì nguy cơ nhiễm herpes cho trẻ sơ sinh. Có thể cho điều trị trước 4 giờ
hoặc trong 4 giờ trước khi vỡ ối.
5. TƯ VẤN
- Phải
tuân thủ các phác đồ điều trị, đặc biệt đối với giang mai và hạ cam để đề phòng
các biến chứng của bệnh.
- Khám
lại theo đúng lịch hẹn
- LSD
nhất là herpes sinh dục có nguy cơ nhiễm HIV rất cao và nguy cơ lây nhiễm cao
cho thai nhi đặc biệt ở giai đoạn chuyển dạ. Khả năng lây nhiễm cho bạn tình là
rất cao.
- Thực
hiện tình dục an toàn và hướng dẫn sữ dụng BCS đúng cách và thường xuyên.
- Thông
báo và điều trị cho bạn tình.
- Thông
báo các địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV.
