Ngôi mặt , ngôi trán , ngôi thóp trước , ngôi ngang

Khác với ngôi chỏm là ngôi mà đầu cúi tốt, ngôi mặt, ngôi trán và ngôi thóp trước là những ngôi đầu ngửa hoặc cúi không tốt. Nguyên nhân thường gặp của các ngôi này thường do sự bất tương xứng đầu - chậu. Việc chẩn đoán sớm các ngôi bất thường có ý nghĩa quan trọng cho mẹ và cho thai. Trong quá trình chuyển dạ ngôi mặt, ngôi thóp trước có thể tiến triển và có thể đẻ được qua đường âm đạo, ngôi trán và ngôi ngang phải mổ lấy thai ngay

1.       NGÔI MẶT

1.1.    Định nghĩa

Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt trình diện trước eo trên, vùng chỏm dựa vào lưng thai nhi. Mốc của ngôi mặt là cằm, ngôi mặt kiểu cằm trước đẻ tương đối dễ hơn ngôi mặt cằm sau. Tỷ lệ ngôi mặt 1 - 3/1000 cuộc đẻ. Tiên lượng một cuộc đẻ ngôi mặt ít thuận lợi hơn so với ngôi chỏm.

1.2.    Nguyên nhân

Các yếu tố thuận lợi cho ngôi mặt có thể là do mẹ, do thai, do phần phụ của thai.

-        Về phía mẹ : Do dị dạng tử cung, tử cung 2 sừng, tử cung lệch hay đổ trước, có u xơ tử cung ở eo hoặc tử cung nhão ở người con rạ đẻ nhiều lần

-        Về phía thai: Thai to, đầu to, u ở cổ, thai vô sọ, cột sống bị gù.

-        Phần phụ: Rau tiền đạo, đa ối, dây rau quấn cổ.

1.3.    Cơ chế đẻ

Người ta phân biệt ngôi mặt nguyên phát là ngôi có từ trước khi chuyển dạ và ngôi mặt thứ phát xảy ra khi đã chuyển dạ. Đa số ngôi mặt là thứ phát cho nên có tác giả cho rằng ngôi mặt là ngôi xảy ra trong chuyển dạ.

Trong đẻ ngôi mặt, ngôi thai bình chỉnh không tốt, ối dễ vỡ, cổ tử cung xoá mở chậm, chuyển dạ kéo dài. Mốc của ngôi mặt là cằm, đường kính lọt là hạ cằm - thóp trước 9,5 cm.

1.3.1. Thì lọt

Mặt trình diện toàn bộ ở eo trên, lọt luôn là đối xứng, trung tâm của ngôi tương ứng với trung tâm của eo trên. Kiểu cằm chậu trái trước gặp nhiều hơn cằm chậu phải trước: Lọt sẽ xảy ra không khó khăn vì đường kính lọt hạ cằm thóp trước 9,5 cm, đường kính lưỡng gò má 8,5 - 9 cm lọt dễ dàng qua eo trên.

1.3.2. Thì xuống và quay

Đây là thì quyết định có khả năng đẻ được đường dưới hay không, điều này tuỳ thuộc vào sự tiến triển thuận lợi hay ngừng tiến triển. Sự tiến triển ngôi thai phụ thuộc hoàn toàn vào hướng quay của đầu.

-        Đầu quay về phía trước:

Đối với kiểu thế sau đầu quay 1350 ra trước, với kiểu thế trước đầu quay 450 để lựa theo đường kính trước sau của eo dưới, cằm hướng tới khớp mu. Hiện tượng xuống tiếp diễn và mỏm cằm thoát khỏi bờ dưới khớp mu rồi đầu cúi từ từ để sổ ra.

-        Đầu quay về phía sau:

Kiểu cằm sau lọt khó vì đầu khó ngửa hẳn, cằm bị đưa vào hõm của xương cùng, cổ không uốn dài được. Muốn cho ngôi xuống, tiểu khung phải tiếp nhận đường kính ức - thóp trước của thai nhi là 15 cm. Do đó một khung chậu bình thường không thể thích ứng với một thai nhi bình thường, và cuộc đẻ trong kiểu thế cằm sau thông thường giải quyết bằng mổ lấy thai.

1.3.3. Thì sổ

-        Chỉ xảy ra đối với kiểu thế trước. Cắm xuống tới khớp mu, cổ ưỡn dài để cằm tới bờ dưới khớp mu và cố định ở đó. Đầu bắt đầu cúi để dần dần sổ miệng, mũi, thóp trước rồi đến trán và cuối cùng là thượng chẩm. Như vậy đường kính thượng chẩm cằm 13,5 cm sổ cuối cùng, nên khi thai sổ dễ bị rách tầng sinh môn, cần cắt rộng tầng sinh môn tránh tổn thương phức tạp .

-        Ở kiểu thế sau, ngôi không xuống được và không lọt được, cuộc đẻ sẽ bị ngừng lại vì ngôi mắc kẹt trong tiểu khung.

1.4.    Triệu chứng và chẩn đoán

1.4.1  Trong khi có thai:

Thăm khám ngoài cho dấu hiệu gợi ý đầu ngửa.

-        Nếu kiểu cằm sau: Nắn thấy bướu chẩm to, tròn, rắn, giữa bướu chẩm và lưng có rãnh gáy gọi là dấu hiệu nhát rìu.

-        Nếu kiểu cằm trước nắn dễ thấy chân tay, cằm hình móng ngựa rõ, khó thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy.

1.4.1  Khi chuyển dạ

Khám ngoài như chưa chuyển dạ nhưng khó hơn vì tử cung đã có cơn co, khó nắn thấy dấu hiệu nhát rìu.

Thăm âm đạo: Phải thăm khám nhẹ nhàng, tránh chấn thương mặt, nhãn cầu. Trong ngôi mặt luôn sờ thấy mũi, thậm chí con sờ thấy bướu huyết thanh nằm đối diện với cằm. Cằm cứng hình móng ngựa, không bao giờ sờ thấy thóp trước.

-        Khi ối chưa vỡ: Đầu ối phồng, ngôi cao, khó xác định chẩn đoán. Phải thăm khám cẩn thận, tránh làm ối vỡ dễ sa dây rốn.

-        Khi ối đã vỡ, cổ tử cung xoá mở rộng sờ thấy vòm mặt, sống mũi, hai hố mắt, lỗ mũi, hàm trên, miệng, hàm dưới. Nếu ối vỡ đã lâu, mặt phù nề, có thể nhầm với ngôi mông nhưng có thể phân biệt được vì hậu môn và hai ụ ngồi luôn luôn thẳng hàng trong khi miệng và hai xương gò má thì ở 3 điểm tạo thành các góc của một tam giác. Cũng cần phân biệt với ngôi trán, nhưng ngôi trán không sờ thấy cằm.

-        Trường hợp thai vô sọ thường sổ bằng ngôi mặt, nhưng trong ngôi mặt ở thai vô sọ không sờ thấy bướu chẩm, X quang không thấy hộp sọ.

-        Kiểu thế của ngôi được xác định bởi vị trí cằm : Cằm  chậu trái trước:      20%

Cằm  chậu phải sau:      30% Cằm  chậu  phải  trước:   27% Cằm  chậu phải sau:       10%.

-        Trường hợp nghi ngờ nên cho siêu âm hoặc chụp X quang để xác định chẩn đoán và loại trừ thai dị dạng.

1.5.    Thái độ xử trí

1.5.1  Tuyến xã

Tư vấn cho sản phụ và gia đình rồi chuyển lên tuyến trên.

1.5.2. Tuyến huyện và các tuyến trên

Dựa vào nguyên tắc:

-        Nếu khung chậu bình thường, cằm sau chưa cố định, vẫn có thể hy vọng cho sinh tự nhiên được vì 2 / 3 các trường hợp cằm sau sẽ tự xoay thành cằm trước.

-        Hướng quay của đầu: Chỉ đẻ đường âm đạo khi cằm quay về phía trước, dưới khớp mu, phải theo dõi sát vì sự quay của cằm sau ra trước rất lâu. Chuyển dạ kéo dài, lọt giả, ngôi thai không tiến triển, thường gặp trong kiểu cằm quay về phía sau còn gọi là cằm cùng, cằm cùng không thể đẻ được phải mổ lấy thai. Thai có nguy cơ bởi có thể sa dây rốn, chèn ép dây rốn giữa chẩm và lưng, giảm tuần hoàn rốn.

-        Sổ thai: Cằm, miệng, mũi, trán, thóp trước, xuất hiện ở âm hộ, rồi đến hạ chẩm. Trong thì này phải kiểm soát kỹ các phần thai nhi sổ vì dễ gây rách tầng sinh môn.

2.       NGÔI TRÁN

2.1.    Đại cương

Ngôi trán là ngôi mà phần trán trình diện trước eo trên, tỷ lệ 1 / 1000 trường hợp. Là ngôi trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi mặt. Vì đường kính của ngôi là thượng chẩm - cằm 13,5 cm không thể lọt qua đường kính chéo của eo trên 12 cm nên ngôi trán không đẻ được đường âm đạo. Chẩn đoán càng sớm càng cho phép đặt ra chỉ định mổ lấy thai để tránh tất cả các biến chứng cho mẹ và thai.

2.2.    Cơ chế đẻ

Mặc dù ngôi trán là ngôi đẻ khó thường phải mổ lấy thai khi thai nhi đủ tháng, tuy nhiên cũng có những trường hợp có thể đẻ được nếu thai quá nhỏ. Do đó, có hai tình huống cần phân biệt rõ:

2.2.1. Chuyển dạ thai đủ tháng, trọng lượng thai bình thường

Đầu cao, đường kính lọt của ngôi là thượng chẩm cằm 13,5cm không lọt được, do đó phải mổ lấy thai

2.2.2. Đối với một thai non tháng hoặc trọng lượng thai nhỏ

Đây là một tình huống đặc biệt, có thể đẻ đường âm đạo. Thường chỉ gặp khi trọng lượng thai quá nhỏ, trong song thai hoặc thai non tháng. Không bao giờ quên rằng đây là một cuộc đẻ khó, phải theo dõi cẩn thận.

- Thì lọt:

Đầu lọt theo đường kính ngang hoặc chéo. Đầu thai nhi giảm thể tích bằng các hiện tượng chồng các xương của sọ, thường xuất hiện bướu huyết thanh sớm, trán dài theo khung chậu nhỏ, trong khi chẩm dài về phía lưng.

- Thì xuống và quay

Ngôi xuống chậm và khó, trán thường quay ra trước. Mặt thai nhi nằm dưới xương vệ, cằm trên của thai nhi đối diện với bờ dưới xương vệ. Chẩm nằm dọc mặt trước xương cùng. Trục của đầu thai nhi nằm trên trục trước - sau của eo trên.

- Thì sổ:

+ Thì sổ được thực hiện như ngôi mặt cằm trước:

+ Đầu cúi để cho phần đầu của thai nhi đi từ mũi đến hạ chẩm xuất hiện ở âm hộ

+ Đầu ngửa: Hạ chẩm cố định vào âm hộ, đầu ngửa để cho miệng và cằm sổ

Khi chẩm thai nhi sổ, tầng sinh môn dãn rộng nên chỉ định cắt tầng sinh môn để tránh rách và sang chấn cho trẻ.

2.3.    Triệu chứng và chẩn đoán

2.3.1. Khám lâm sàng

Ngôi trán là ngôi chỉ xảy ra trong thời kỳ chuyển dạ nên chỉ chẩn đoán được trong thời kỳ chuyển dạ.

-        Nhìn: Tử cung hình trứng tương ứng với một ngôi dọc, đầu ở dưới.

-        Nắn: Nắn ngoài thấy đầu cao, cúi không tốt, ở một bên là bướu chẩm tròn đều, có rãnh gáy. Đôi khi sờ thấy cằm phía đối diện biểu hiện sự ngửa của đầu.

-        Thăm âm đạo: Người ta chỉ có thể chẩn đoán được ngôi trán khi ngôi đã cố định. Tất cả các ngôi còn di động về sau có thể cúi tốt hơn để trở thành ngôi chỏm.

Thăm âm đạo có thể thấy:

-        Điểm mốc của ngôi là gốc mũi không bao giờ bị biến dạng bởi bướu huyết thanh, mỗi bên có gờ trên hố mắt và nhãn cầu. Các dấu hiệu âm tính rất quan trọng để chẩn đoán gián biệt với các ngôi khác. Trong ngôi trán có thể sờ thấy gốc mũi và thóp trước, nhưng không bao giờ sờ thấy thóp sau cũng như không sờ thấy miệng và cằm.

-        Thóp trước với 4 cạnh và 4 góc của nó (Hình trám)

-        Để xác định kiểu thế của ngôi dựa vào vị trí gốc mũi nằm ở phía nào so với khung chậu của người mẹ:

+ Mũi chậu trái trước và mũi chậu phải sau đối với đường kính chéo trái.

+ Mũi chậu phải trước và mũi chậu trái sau đối với đường kính chéo phải.

+ Mũi chậu trái ngang và mũi chậu phải ngang đối với đường kính ngang.

2.3.2. Cận lâm sàng

Chụp X quang và siêu âm có hai ưu điểm:

-        Chẩn đoán có thể đặt ra sớm khi thấy đầu ngửa và sự tăng ưỡn cột sống cổ.

-        Loại trừ các bất thường của thai (Quái thai vô sọ, não úng thuỷ)

2.4.    Thái độ xử trí

Khi đã xác định là ngôi trán các bước xử trí như sau: 2.4.1.Tuyến xã

Theo dõi sát các cuộc chuyển dạ đẻ ngôi thuận để phát hiện sớm, đặc biệt lá các trường hợp ngôi cao, không lọt, chuyển dạ kéo dài. Nếu chẩn đoán là ngôi trán cần chuyển lên tuyến trên ngay.

2.4.2. Tuyến huyện và các tuyến trên

Các bước xử trí như sau:

-        Khi ối chưa vỡ, ngôi cao lỏng nên chờ đợi xem sự tiến triển của ngôi:

+ Nếu tiến triển không thuận lợi, ngôi không lọt được, chuyển dạ kéo dài, chỉ định mổ lấy thai ngay.

+ Nếu tiến triển thuận lợi, ngôi có tự biến thành ngôi chỏm hoặc ngôi mặt trong lúc chuyển dạ. Có thể đẻ đường âm đạo

-        Khi màng ối đã vỡ, ngôi trán đã cố định, mổ lấy thai ngay.

3.       NGÔI THÓP TRƯỚC

3.1.    Đại cương

Ngôi thóp trước là một ngôi đầu ngửa nhẹ, trung gian giữa ngôi trán và chỏm. Trong ngôi thóp trước, không thể sờ được thóp sau khi khám. Trong khi ngôi chỏm kiểu chẩm cùng, thóp sau luôn sờ được.

3.2.    Cơ chế đẻ

Lọt có thể xảy ra nhờ đầu cúi tốt, chuyển ngôi thóp trước thành ngôi chỏm. Nếu không lọt, sự xuống và quay của ngôi rất khó khăn. Đường kính lọt của ngôi là đường kính chẩm - trán:12 cm . Sự biến dạng của đầu và bướu huyết thanh thường xuất hiện sớm và trầm trọng. Khi đó việc xác định ngôi gặp nhiều khó khăn. Đầu thai nhi cũng sổ bằng phép quay dạng chữ S., điểm trục được tạo bởi xương vệ và gốc mũi. Đầu cúi cho phép sổ trán, thóp trước, chẩm và hạ chẩm đến cố định vào đáy chậu, rồi đầu ngửa cho mũi miệng, cằm sổ.

3.3.    Lâm sàng

-        Khám ngoài: ít có giá trị.

-        Thăm khám âm đạo: Sờ được thóp trước, điểm mốc của ngôi trình diện ở trung tâm, gốc mũi có thể sờ thấy nhưng ở ngoại vi và không ở trung tâm như trong ngôi trán. Vị trí của thóp trước xác định kiểu thế của ngôi, phải hoặc trái, trước hoặc sau. Kiểu thế trước thường gặp nhất >80%.

3.4.    Thái độ xử trí

Nếu tiến triển không thuận lợi: Ngôi không lọt hoặc lọt giả phải mổ lấy thai.

Phần lớn các trường hợp tiến triển thuận lợi. Thời gian chuyển dạ và sổ thai thường kéo dài, tỷ lệ can thiệp trong thời kỳ sổ thai cao.

4.       NGÔI NGANG

4.1.    Đại cương

Ngôi ngang (ngôi vai) là một ngôi không thuận, ngôi thai không nằm dọc theo trục tử cung mà nằm ngang hoặc chếch. Mốc của ngôi là mỏm vai. Tỷ lệ ngôi ngang khoảng 0,3 - 0,5%.

Nguyên nhân: Ngôi ngang thường hay gặp ở những sản phụ đẻ con rạ hơn là con so và hay gặp ở chuyển dạ thiếu tháng hơn là đủ tháng.

Bất luận một nguyên nhân nào cản trở đầu thai lọt vào khung chậu đều dễ gây ra ngôi ngang. Tương tự như các ngôi không thuận khác, song thai, đa ối, nhau tiền đạo, khung chậu hẹp, hình dạng thai bất thường, tử cung dị dạng là những nguyên nhân thường gặp, tuy nhiên nguyên nhân hay gặp nhất là do cơ tử cung, cơ thành bụng nhão ở người con rạ đẻ nhiều lần.

Kiểu ngôi là ngang hoặc chếch, ngôi chếch chỉ là ngôi tạm thời, nó sẽ biến thành ngôi dọc hay ngôi ngang vào lúc chuyển dạ nên còn gọi là ngôi không cố định.

4.2.    Triệu chứng và chẩn đoán

Cần phát hiện ngôi vai sớm ngay từ cuối thai kỳ hay ngay từ đầu thời kỳ chuyển dạ.

-        Nhìn: Bụng bè ngang, đáy tử cung như nằm gần rốn.

-        Sờ nắn:

+ Không thấy cực thai ở phần thấp của tử cung mà lại sờ được 2 cực ở 2 hố hông

+ Nắn trên xương vệ không thấy gì trừ khi chuyển dạ lâu, vai đã lọt vào trong tiểu khung. Phải xác định thêm xem lưng ở đâu. Nếu lưng trước sờ thấy diện phẳng, nếu lưng sau sờ thấy chân tay lổn nhổn. Thường lưng luôn ở trước.

-        Thăm âm đạo:

Thăm âm đạo phát hiện thấy một hố chậu rỗng, và một phần thai trình diện không bình thường. Vai có thể tưởng nhầm với mông, song các xương sườn tạo nên một cảm giác đặc biệt.

Nếu chuyển dạ đã lâu, một vai sẽ lọt chặt vào tiểu khung và thường đi kèm với sa một cánh tay vào âm đạo, thò ra ngoài âm hộ gọi là ngôi ngang sa tay.

Dựa theo vị trí của vai người ta có thể phân biệt:

+ Vai chậu phải

+ Vai chậu trái

-        Cận lâm sàng: Chụp Xquang và siêu âm có thể xác định khi có nghi ngờ trong chẩn đoán cũng như chọn lựa hướng xử trí thích hợp.

4.3.    Thái độ xử trí

4.3.1. Tuyến xã

Khám và phát hiện sớm các trường hợp ngôi vai.

Tư vấn cho sản phụ và chuyển lên tuyến trên. Trường hợp ối đã vỡ cần sử dụng các thuốc giảm go và kháng sinh dự phòng trước khi chuyển

4.3.2. Tuyến huyện và các tuyến trên

Ở người con so, đứng trước một trường hợp ngôi ngang phải nghĩ đến nguyên nhân có thể là khung chậu hẹp. Tất cả con so khung chậu hẹp hay bình thường mà lúc chuyển dạ còn giữ ngôi ngang đều phải mổ lấy thai. Không tiến hành thủ thuật xoay thai, kéo thai.

-        Nếu ngôi ngang, ối đã vỡ chỉ định mổ lấy thai ngay.

-        Chỉ định nội xoay thai: Ở người con rạ, có thể tiến hành nội xoay thai trong trường hợp thai nhi nhỏ < 2500g, thai thứ hai trong song thai giúp đầu quay và xuống được tiểu khung, chuyển dạ có thể tiến triển bình thường. Tuy nhiên chỉ tiến hành ở nơi có phòng mổ và khi có đủ điều kiện: khung chậu rộng rãi, thai con rạ, ối còn nguyên, cơn co thưa, và cổ tử cung mở hết.

Nếu thai nhi đã chết, cổ tử cung mở hết, có thể dùng dụng cụ cắt thai trong ngôi ngang buông trôi, tuy nhiên thủ thuật này cũng rất nguy hiểm cho mẹ vì vậy nếu không có kinh nghiệm vẫn nên mổ lấy thai.