Nhiễm khuẩn hậu sản

1.  ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) là một trong những tai biến sản khoa thường gặp, đặc biệt là ở các nước đang phát triển do nhiều nguyên nhân từ cơ sở và trang thiết bị yếu kém, thực hiện quy trình khống chế nhiễm khuẩn trong lĩnh vực sức khoẻ sinh sản chưa được bảo đảm… NKHS là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong các tai biến Sản khoa.

1.1.  Định nghĩa

Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ hậu sản.

                                   

1.2.  Đường vào

-         Đường máu

-         Nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo và/hoặc cổ tử cung

-         Qua các tổn thương của sinh dục trong và sau khi đẻ: tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bị tổn thương trong đẻ

-      Sản dịch là môi trường tốt cho vi khuẩn

1.3.  Nguyên nhân/các yếu tố nguy cơ

-         Cơ sở vật chất trang thiết bị không đảm bảo vô khuẩn.

-         Các chỉ định và kỹ thuật can thiệp không đúng thời điểm (trường hợp đang nhiễm khuẩn) trong lĩnh vực sản khoa.

-         Chăm sóc trước, trong và sau đẻ không đảm bảo qui trình.

-         Các nhiễm khuẩn ở đường sinh dục không được xử trí tốt trước đẻ.

-         Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ non, ối vỡ sớm.

1.4.  Mầm bệnh các loại vi khuẩn phân lập được

 

Vi khuẩn	Bệnh viện Trung ƣơng Huế	Viện BVBMTSS
Tụ cầu	50,4%	76%
E.Coli	31,2%	30,8%
Phối hợp	33,6%
Aerobacter	12,0%
	Dịch vết mổ	Dịch âm đạo
Tụ cầu	78,2%	44,1%
E.Coli	13,0%	35,2%
Aerobacter	17,0%	10,7%
Phối hợp	43,4%	31,3%

2.       CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

2.1.    Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

-        Đây là hình thái nhẹ nhất

-        Các triệu chứng/dấu hiệu:

+ Sốt nhẹ 38oC - 38o5 C

+ Vùng tầng sinh môn có biểu hiện viêm tấy, đỏ, đau, trường hợp nặng có mủ (khối tụ máu âm hộ/âm đạo có thể là nơi đặc biệt dễ nhiễm khuẩn).

-        Tiến triển thường tốt nếu được phát hiện và điều trị kịp thời.

-        Điều trị:

+ Cắt chỉ ngắt khoảng nếu vết khâu phù nề, cắt chỉ toàn bộ nếu vết thương có tấy đỏ và mủ.

+ Kháng sinh đường uống hoặc đường toàn thân.

+ Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng dung dịch Betadine 10%.

2.2.    Viêm nội mạc tử cung

Đây là hình thái nhẹ, thường gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể đưa đến các biến chứng.

2.2.1. Triệu chứng

-        Sốt xuất hiện 2-3 ngày sau đẻ.

-        Mạch nhanh 100 - 120 l /phút, mệt mỏi

-        Tử cung co hồi chậm.

-        Sản dịch hôi, có thể có mủ lẫn máu.

2.2.2. Điều trị

-        Thuốc co hồi tử cung.

-        Kháng sinh đường tiêm.

-        Nong cổ tử cung trong trường hợp bế sản dịch.

-        Cấy sản dịch, sau đó điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.

-        Nạo buồng tử cung nếu có sót rau, tốt nhất sau khi đã dùng kháng sinh 24 giờ.

2.3.    Viêm cơ tử cung

-        Đây là hình thái hiếm gặp, thường xảy ra sau viêm nội mạc không được điều kịp thời và tích cực. Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị.

-        Những biến chứng có thể xảy ra là viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng máu.

2.3.1. Triệu chứng

-        Sốt cao 39-40oC, biểu hiện nhiễm trùng nặng.

-        Sản dịch hôi thối, ra máu lẫn mủ.

-        Tử cung to mềm và nắn đau.

2.3.2. Điều trị

-        Cấy sản dịch, điều trị theo kháng sinh đồ

-        Dùng kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng và phối hợp 2-3 loại kháng sinh (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol).

-        Thuốc co hồi tử cung (oxytocin)

-        Nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải, truyền máu nếu cần thiết.

-        Nạo kiểm tra buồng tử cung trong trường hợp sót nhau.

-        Cắt tử cung trong các trường hợp nặng.

2.4.    Viêm dây chằng và phần phụ

2.4.1. Triệu chứng

-        Xuất hiện muộn 8 -10 ngày sau đẻ

-        Sốt, mệt mỏi

-        Tử cung co hồi chậm, sản dịch hôi

-        Nắn thấy khối u cạnh tử cung đau, bờ không rõ

2.4.2. Điều trị

-        Kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ trong hai tuần hoặc cho đến khi khỏi

-        Thuốc co hồi tử cung

-        Giảm đau, kháng viêm

-        Dẫn lưu túi mủ qua âm đạo

-        Nếu nặng phải cắt tử cung bán phần và dẫn lưu

2.4.3. Tiến triển: phụ thuộc vào thời gian phát hiện và điều trị; khỏi hoặc biến thành ổ mủ, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể.

2.5.    Viêm phúc mạc tiểu khung

Viêm phúc mạc tiểu khung là nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập từ vết thương tầng sinh môn trực tiếp vào tổ chức liên kết hoặc qua hệ thống bạch huyết.

2.5.1. Triệu chứng

-        Thời gian xuất hiện 3 - 15 ngày sau đẻ, sau các hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản.

-        Sốt cao 39 - 40oC, rét run, mạch nhanh

-        Biểu hiện nhiễm trùng và nhiễm độc nặng, sốt dao động

-        Đau âm ỉ hạ vị

-        Tiểu buốt, tiểu rát, hội chứng giả lỵ

-        Tử cung to, đau, di động kém.

-        Đau túi cùng sau khi khám

2.5.2. Điều trị

-        Nội khoa: Điều trị kháng sinh đường tiêm liều cao, phổ rộng và phối hợp 2-3 loại (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol).

-        Ngoại khoa: Dẫn lưu mủ từ túi cùng sau qua âm đạo (tốt nhất dưới hướng dẫn siêu âm).

2.5.3. Tiến triển: Có thể dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể.

2.6.    Viêm phúc mạc toàn thể

2.6.1. Triệu chứng: thường xuất hiện muộn

-        Nếu viêm phúc mạc sau mổ các triệu chứng có sớm

-        Sốt cao 39 - 40oC, rét run, mạch nhanh và nhỏ.

-        Nhiễm độc nhiễm trùng nặng, hơi thở hôi, thở nhanh - nông

-        Nôn, buồn nôn

-        Ỉa chảy, phân thối khắm

-        Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc

-        Tử cung to, ấn đau

-        Cổ tử cung chưa đóng kín, các túi cùng căng đau

-        Xét nghiệm :

+ Công thức máu có bạch cầu tăng cao, thiếu máu tán huyết.

+ CRP cao, hematocrit cao.

+ Rối loạn điện giải và toan chuyển hoá.

+ Rối loạn chức năng gan thận.

+ Cấy sản dịch xác định được vi khuẩn gây bệnh.

+ Siêu âm: có dịch ổ bụng, các quai ruột chướng, có thể xác định được bất thường ở tử cung và nguyên nhân gây viêm phúc mạc.

2.6.2. Tiên lượng

-        Tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời.

-        Tiên lượng xấu nếu chẩn đoán muộn hoặc viêm phúc mạc kèm nhiễm trùng máu, thường để lại di chứng dính và tắc ruột, có thể tử vong.

2.6.3. Điều trị

-        Nội khoa:

+ Nâng cao thể trạng, bồi phụ nước, điện giải.

+ Kháng sinh liều cao, phối hợp, phổ diệt khuẩn rộng (Beta-Lactam, Aminosid, Metronidazol)

-        Ngoại khoa: Phẫu thuật để dẫn lưu ổ mủ, hoặc cắt tử cung. Trong khi phẫu thuật cần cấy dịch ổ bụng, làm kháng sinh đồ.

2.7.    Nhiễm khuẩn máu

-        Là hình thái nặng nhất trong nhiễm khuẩn hậu sản.

-        Tỉ lệ tử vong cao, có thể để lại nhiều di chứng.

2.7.1. Triệu chứng

Thời gian xuất hiện sau can thiệp thủ thuật sớm nhất từ 24 - 48 giờ.

-        Hội chứng nhiễm trùng nặng: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác do mất nước và nhiễm độc.

-        Hội chứng thiếu máu: da xanh, hồng cầu và Hb giảm.

-        Các dấu hiệu choáng: trạng thái tâm thần bất định, tụt huyết áp và rối loạn vận mạch và tình trạng nhiễm toan máu.

-        Tử cung to, mềm, ấn rất đau, cổ tử cung hé mở, sản dịch nhiều bẩn đục như mủ lẫn máu và có mùi hôi.

-        Có thể xuất hiện nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (phổi, gan hoặc thận).

-        Cấy máu: phải thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh để tìm tác nhân gây bệnh, phải cấy máu ít nhất 3 lần, cách nhau một giờ.

-        Công thức máu: Bạch cầu tăng rất cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, hematocrit tăng, tốc độ lắng máu tăng cao.

-        Chức năng gan thận suy giảm, rối loạn các yếu tố đông chảy máu.

2.7.2. Điều trị

-        Nội khoa:

+ Hồi sức chống choáng, truyền dịch, chống rối loạn nước, điện giải.

+ Kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp, tốt nhất phải dựa theo kháng sinh đồ.

-        Ngoại - Sản khoa: nhằm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

+ Cắt tử cung sau 6 giờ điều trị, chậm nhất là 24 giờ sau khi điều trị.

+ Có thể giữ tử cung ở những bệnh nhân còn trẻ, mong muốn có con và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.

2.8.    Choáng nhiễm khuẩn

Choáng nhiễm khuẩn là biến chứng nặng của nhiễm khuẩn hậu sản, một tình trạng suy sụp tuần hoàn do nội độc tố của vi khuẩn.

Tỷ lệ tử vong cao tới 60% - 75%.

2.8.1. Mầm bệnh

Nhiều loại vi khuẩn có thể gây ra choáng nhiễm khuẩn như:

-        Các loại vi khuẩn Gram dương: Tụ cầu vàng, liên cầu tan máu, clostridium

-        Các loại vi khuẩn Gram âm: Escherichia coli, Pseudomonas pyocyanea

2.8.2. Triệu chứng

-        Biểu hiện nổi bật là suy tuần hoàn và suy hô hấp: Tím tái toàn thân, nổi vân tím, khó thở, thở nhanh nông, mạch nhanh, huyết áp tụt kẹp.

-        Hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao đột ngột, có thể đến 40 - 410C, môi khô, lưỡi bẩn.

-        Thần kinh: lơ mơ, vật vã, ảo giác hoặc li bì.

-        Thiểu niệu

-        Công thức máu bạch cầu tăng cao, men gan tăng, urê máu tăng, rối loạn nước và điện giải. Cấy máu có thể tìm thấy vi khuẩn.

2.8.3. Điều trị

Mục đích là chống nhiễm khuẩn, chống trụy tim mạch và các biến chứng.

-        Nội khoa:

+ Hồi sức chống choáng, bồi phụ nước và điện giải. Truyền máu nếu có biểu hiện thiếu máu nặng hoặc rối loạn đông chảy máu.

+ Trợ tim

+ Corticoid

+ Kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp, theo kháng sinh đồ.

-        Ngoại - Sản khoa:

+ Sau khi điều trị choáng ổn định cần loại bỏ ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ mủ, nạo buồng tử cung hoặc cắt tử cung.

3.       DỰ PHÒNG

Muốn hạn chế các nhiễm khuẩn hậu sản cũng như các biến chứng của nó, cần làm tốt những việc sau:

-        Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, khi tiến hành thăm khám, các thủ thuật phẫu thuật sản phụ khoa.

-        Xử trí tốt các tổn thương sinh dục khi đẻ.

-        Phát hiện sớm, điều trị tích cực các trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục trước, trong và sau đẻ.