1. CƠ CHẾ
VÀ DỊCH TỂ HỌC CỦA VÀNG DA SINH LÝ, VÀNG DA BỆNH LÝ
Cơ chế vàng da:
- Tăng
sản xuất bilirubin do vỡ hồng cầu.
- Kém bắt
giữ bilirubin từ huyết tương do giảm ligandin và protein Y, Z.
- Kém kết
hợp bilirubin ở gan do giảm hoạt động của Glucuronyl Transferase.
- Tăng chu trình ruột gan do mức độ beta
glucuronidase ở ruột cao (vi khuẩn ruột kém).
Ở giai đoạn sơ sinh, vàng da là một biểu hiện hay gặp
do nhiều nguyên nhân; Vàng da tăng bilirubin tự do có thể gặp ở 60% trẻ đủ tháng
và 80% ở trẻ đẻ non. Tình trạng này có thể đơn giản từ vàng da sinh lý đến trầm
trọng như vàng da nhân. Đây là một biến chứng nguy hiểm vì trẻ có thể tử vong
(10% số trường hợp) hoặc bị di chứng nặng nề về thần kinh cả tinh thần và vận động.
2. CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VÀNG DA
2.1. Con
- Sang
chấn sản khoa.
- Ngạt.
- Cho bú
muộn.
- Chậm
thải phân su.
- Tắc đường
tiêu hoá.
- Nhiễm
trùng.
- Trẻ đẻ
non, nhẹ cân so với tuổi thai.
- Suy
giáp bẩm sinh.
2.2. Mẹ
- Nhiễm
trùng trong lúc mang thai.
- Bệnh
tiểu đường.
- Dùng
thuốc như sulfonamides, nitrofurantoin, kháng sốt rét...
2.3. Gia đình
- Anh
hay chị ruột có vàng da do bất đồng nhóm máu (có kèm thiếu máu) hay vàng da do
sữa mẹ.
- Yêú tố
di truyền.
3. DẤU
HIỆU LÂM SÀNG CỦA VÀNG DA
3.1. Vàng
da
- Bắt đầu
từ niêm mạc (mắt, lưỡi), sau đó phát triển từ mặt xuống ngực, bụng, đến đùi, đến
cẳng chân (tay), đến bàn chân (tay).
- Màu vàng
sáng, tươi, vàng nghệ.
- Vàng da có thể diễn biến nhanh hoặc chậm; nếu phát
triển nhanh là có nguy cơ tăng cao bilirubin, giai đoạn phục hồi sẽ diễn biến với
tốc độ ngược lúc xuất hiện.
3.2. Nước
tiểu: Từ vàng nhạt đến vàng đậm.
3.3. Phân:
vàng bình thường
3.4. Thiếu
máu: tuỳ theo mức độ tan máu
3.5. Những
dấu hiệu bất thường khác như: nôn, ngủ lịm, bú kém, sụt cân, ngưng thở, nhịp thở
nhanh, nhịp tim chậm, hạ thân nhiệt, xanh tái, tử ban, gan to, lách to, dấu thần
kinh (li bì hay kích thích, tăng hoặc giảm trương lực cơ)... gặp trong bệnh cảnh
nặng.
Khi bilirubin gián tiếp tăng rất cao sẽ gây ra bệnh
vàng da nhân. Biểu hiện ban đầu là tình trạng li bì, giảm trương lực cơ, bú kém;
tiếp đó chuyển sang tình trạng kích thích, khóc thét, tăng trương lực cơ. Sau đó
trẻ tiếp tục tăng trương lực cơ, khóc thét và có thể chuyển sang co giật, hôn mê.
4. XÉT
NGHIỆM
4.1. Giai đoạn
đầu
- Tăng
Bilirubin toàn phần chủ yếu là bilirubin gián tiếp.
-
Hematocrit, hemoglobin giảm trong tan máu.
- Nhóm
máu ABO và Rh của mẹ và con.
- Xét
nghiệm Coombs nếu mẹ có nhóm máu O hoặc mẹ có Rh (-)
4.2. Giai đoạn
sau
- Huyết
đồ đếm hồng cầu lưới (nếu có nghi ngờ các bệnh tán huyết).
- Cấy máu,
phân tích nước tiểu.
- Xét
nghiệm chức năng tuyến giáp, G6PD
- Điện
di hemoglobin.
5. PHÂN
LOẠI VÀNG DA
5.1. Vàng
da sinh lý
- Thời
gian xuất hiện vàng da sau 24 giờ tuổi.
- Mức độ
vàng da nhẹ - trung bình (thường bilirubin < 12 mg%)
- Tốc độ
vàng da tăng chậm; đạt mức độ cao nhất vào ngày thứ 3 - 5 (ở trẻ đủ tháng), ngày
thứ 5 - 6 (ở trẻ đẻ non); rồi giảm dần.
- Vàng
da kéo dài dưới 10 ngày.
- Vàng
da đơn thuần, không kèm với các dấu hiệu bất thường khác.
5.2. Vàng da bệnh lý
- Vàng
da xuất hiện sớm trước 24 - 36 giờ tuổi.
- Mức độ
vàng da vừa - rõ, vàng toàn thân (bilirubin toàn phần cao > 12 mg% ở trẻ đủ
tháng, giá trị thấp hơn ở trẻ đẻ non).
- Tốc độ
vàng da tăng nhanh (bilirubin tăng > 5mg % / ngày hoặc > 9 μmol / L / giờ).
- Vàng
da kéo dài trên 1 tuần (ở trẻ đủ tháng) hay trên 2 tuần (ở trẻ đẻ non).
- Vàng
da có kèm với bất kỳ dấu hiệu bất thường khác.
-
Bilirubin trực tiếp > 2mg % bất kỳ thời điểm nào ( >10% lượng
bilirubin).
6. Xử trí
ban đầu đối với vàng da
6.1. Theo dõi
vàng da
- Theo
dõi sát các đặc điểm của vàng da thông qua khám bệnh hàng ngày; đặc biệt về thời
gian xuất hiện, vị trí, mức độ, diễn tiến cũng như thời gian kéo dài.
- Theo
dõi hàng ngày bằng cách hỏi mẹ và khám trẻ để kịp thời phát hiện sớm các dấu hiệu
bất thường kèm theo.
6.2. Vàng
da bệnh lý
- Xử trí
ban đầu:
+ Cấp cứu về hô hấp nếu trẻ có suy hô hấp.
+ Nếu nghi ngờ vàng da do nhiễm trùng cho liều kháng
sinh đầu tiên trước khi chuyển viện.
+ Điều trị phòng hạ đường huyết: cho trẻ bú mẹ hoặc
vắt sữa mẹ (hay sữa khác) cho uống bằng thìa hay nhỏ giọt qua ống thông mũi dạ
dày.
- Chuyển
gấp đi bệnh viện, bảo đảm nguyên tắc an toàn trên đường đi: Giữ ấm trẻ, kiểm
tra và phòng hạ đường huyết.
6.3. Xử trí
tăng bilirubin gián tiếp
- Trẻ đủ
tháng khoẻ mạnh:
Giờ tuổi
|
Bilirubin (mg%)
|
Xử trí
|
|
Liệu pháp ánh sáng
|
Thay máu
|
||
<
24
|
Vàng da rõ
|
Chuyển
|
|
25 – 48
|
>
15
|
X
|
|
>
20
|
X
|
X
|
|
49 – 72
|
>
18
|
X
|
|
>
25
|
X
|
X
|
|
>
72
|
>
20
|
X
|
|
>
25
|
X
|
X
|
|
+ Sử dụng bilirubin toàn phần, không trừ đi
bilirubin gián tiếp hoặc trực tiếp.
+ Yếu tố nguy cơ: Bệnh tan máu miễn dịch đồng loại,
thiếu G6PD, ngạt, tình trạng ngủ lịm rõ, thân nhiệt không ổn định, nhiễm trùng,
nhiễm toan, hoặc Albumin máu < 3g/dl (nếu đo được).
- Trẻ đủ
tháng, yếu: bắt đầu liệu pháp khi mức độ bilirubin toàn phần trong máu ở mức thấp
(xấp xỉ 2mg%, thấp hơn các mức nêu trên).
- Trẻ
thiếu tháng: do có nguy cơ ngấm bilirubin não nên cần thực hiện liệu pháp can
thiệp sớm ngay khi nồng độ Bilirubin toàn phần trong huyết thanh còn ở mức thấp.
Nhìn chung, không được để nồng độ bilirubin ở trẻ vượt quá mức: Cân nặng của trẻ
x 10 (ví dụ: trẻ nặng 1,5kg thì phải giữ mức bilirubin dưới 15mg%).
