Chấn thương hàm mặt

1.  Đại cương

Theo một số tài liệu thống kê ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ chấn thương vùng hàm mặt chiếm khoảng 10% tổng số các chấn thương thường gặp

1.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý vùng hàm mặt

Vùng hàm mặt có cấu tạo giải phẫu phức tạp lại liên quan chặt chẽ với sọ não, mắt, mũi, xoang nên khi có chấn thương thường kèm theo tổn thương của các vùng, các bộ phận kế cận.

Vùng hàm mặt được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu và bạch huyết rất phong phú, khi bị chấn thương thường gây chảy máu nhiều, phù nề nhanh làm biến dạng mặt đôi khi làm cho bệnh cảnh lâm sàng không tương xứng với thương tổn thực thể. Các vết thương vùng hàm mặt hiếm khi có biến chứng hoại thư sinh hơi nên dù đến muộn sau 6 giờ, nếu làm sạch vết thương vẫn có thể khâu kín ngay thì đầu.

Hệ thống cơ vùng hàm mặt rất đa dạng, ngoài các nhóm cơ chức năng (cơ nâng hàm, hạ hàm), hầu hết các cơ còn lại là cơ bám da mặt: Một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên khi bị rách, da co nhanh làm vết thương toác rộng gây biến dạng giải phẫu nhiều, ảnh hưởng lớn đến chức năng và thẩm mỹ.

Vùng hàm mặt có 3 đôi tuyến nước bọt chính (mang tai, dưới hàm, dưới lưỡi) kèm theo các ống dẫn nước bọt đổ vào khoang miệng. Khi có tổn thương

vào tuyến hoặc ống tiết dễ gây rò nước bọt kéo dài làm vết thương lâu liền và người bệnh rất khó chịu.

1.2. Nguyên nhân

Nguyên nhân gây ra chấn thương vùng hàm mặt chủ yếu do tai nạn giao thông, kế đó là tai nạn lao động, thể thao và các tai nạn sinh hoạt. Do sự đa dạng về nguyên nhân nên cũng tạo ra sự phức tạp trong các hình thái chấn thương hàm mặt, dễ gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Vì vậy, đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa, phải có thái độ xử lý các chấn thương kịp thời phù hợp với khả năng chuyên môn theo từng tuyến điều trị.

2. Xử trí chấn thương vùng hàm mặt

Các chấn thương nặng vùng hàm mặt gãy xương hàm trên, gãy hai bên cành ngang xương hàm dưới, vết thương mạch máu vùng mặt hàm...) có thể gây nguy hiểm tức thời tới tính mạng người bệnh. Mặt khác, sau chấn thương vùng hàm mặt thường phù nề nhanh, chảy máu nhiều, biểu hiện lâm sàng có thể phản ánh không trung thực thương tổn thực thể, dễ làm cho thầy thuốc chỉ chú ý tới chấn thương tại vùng này mà ít quan tâm tới những thương tổn nơi khác Vì vậy khi xử trí cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt cần tuân thủ những nguyên tắc sau:

Khám xét toàn thân để tránh bỏ sót tổn thương, sau đó khám vùng hàm mặt bằng nhìn, sờ nắn, đối chiếu so sánh để đánh giá đúng thương tổn.

Xử trí ngay tình trạng đe doạ đến tính mạng bệnh nhân.

2.1. Chống ngạt thở

Ngạt thở thường do các nguyên nhân:

-  Tắc đường hô hấp trên do dị vật, máu cục, dịch tiết, mảnh răng vỡ...

-  Tràn ngập đường hô hấp do chảy máu, dịch dạ dày trào ngược.

-  Lưỡi tụt ra sau do gãy nát vùng cầm.

-  Máu tụ và phù nề quanh hầu do vết thương sàn miệng, vết thương gốc lưỡi Xử trí:

-   Phải bằng mọi cách làm lưu thông đường thở: Lấy dị vật, hút đờm dãi, loại bỏ máu cục.

-  Nếu tụt lưỡi ra sau phải kẻo lưỡi ra ngoài và cố định lại.

-   Trường hợp bệnh nhân khó thở do phù nề vùng hạ họng thanh quản phải đặt ống nội khí quản ngay hoặc mở khí quản cấp cứu.

2.2. Chống chảy máu

Cần khẩn trương xác định vị trí chảy máu từ phần mềm hay phần xương để xử

 trí.

Cầm máu tạm thời bằng cách ép gạc lên vết thương; hoặc chẹn đường đi của các động mạch: Động mạch mặt (vết thương má - môi) ấn tại điểm giao nhau giữa bờ dưới xương hàm dưới và bờ trước cơ cắn; Động mạch thái dương nông (vết thương thái dương trán) ấn vào vùng thái dương trước nắp tai; Động mạch cảnh ngoài (vết thương rộng nửa mặt) ấn vào rãnh cảnh.

Tiến hành khâu cầm máu đối với vết thương phần mềm.

Nếu chảy máu nhiều từ mũi xoang phải nhét mè che mũi trước hoặc mũi sau.

Thắt động mạch cảnh ngoài được áp dụng khi chảy máu ồ ạt hoặc sử dụng các biện pháp trên không kết quả.

2.3. Chống choáng

Choáng thường gặp trong những chấn thương nặng vùng hàm mặt kèm theo chấn thương sọ não hoặc đa chấn thương gây mất máu nhiều.

Choáng thường biểu hiện bằng truỵ tim mạch, vẻ mặt nhợt nhạt, mạch yếu thở nông...

Xử trí: Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu thấp, hai chân giơ cao để thuận lợi cho việc tưới máu não. Làm lưu thông đường hô hấp và chống chảy máu. Giảm đau bằng các thuốc thông thường (Bacbituric) không được dùng Mocphin và các dẫn chất của nó. Cố định tạm thời xương gẫy. Chú ý khi vận chuyển bệnh nhân cần nhẹ nhàng.

2.4. Chống nhiễm trùng

Trong sơ cứu cần làm sạch vết thương, băng vô trùng, sử dụng huyết thanh chống uốn ván và kháng sinh.

3. Xử trí vết thương phần mềm vùng hàm mặt

3.1. Nguyễn tắc chung

Các vết thương phần mềm vùng mặt cần được làm sạch, cắt lọc tiết kiệm và khâu kín bất kể thời gian nào nếu vết thương sạch.

3.2. Vết thương đụng dập

Vết thương đụng dập gây sưng nề, xuất huyết dưới da và thường là tự khỏi Nếu vết thương đến sớm có thể băng ép, chườm lạnh, dùng thuốc chống phù nề (Alphachymotrypsin). Nếu khối máu tụ to dần không tự tiêu được, phải trích dẫn lưu hoặc hút bằng kim to.

3.3. Vết thương sây sát

Là loại vết thương nông, gây trợt da, rớm máu, đau rát nhiều bởi trơ lộ các đầu dây thần kinh.

Đối với vết thương sây sát rộng, nhiều dị vật (đặc biệt là các dị vật có màu) cần phải làm sạch bằng bàn chải, nước ô xy già hoặc nước xà phòng chín dưới gây mê hoặc gây tê để tránh ảnh hưởng về thẩm mỹ.

3.4. Vết thương rách da và tổ chức

Vết thương rách da và tổ chức là loại vết thương thường gặp nhất, có thể từ đơn giản đến phức tạp.

Đối với các vết thương rách da và tổ chức, làm sạch vết thương là bước đầu tiên và rất quan trọng, lấy bỏ các dị vật, bơm rửa bằng vòi phun dưới áp lực mọi ngõ ngách của vết thương.

Cắt lọc thật tiết kiệm, chỉ loại bỏ những tổ chức đã hoại tử rõ ràng, những vạt da còn có cuống vẫn có thể giữ lại được.

Tách bóc giảm căng bằng dao hoặc kẻo tại tổ chức dưới da cạnh mép vết thương để giúp quá trình lành thương được dễ dàng.

Khâu phục hồi đúng các mốc giải phẫu. Nên khâu các mũi chìa khoá trước để tránh biến dạng, đặc biệt là vùng khoé môi, đuôi mắt, cánh mũi. Nên sử dụng kim chỉ nhỏ không sang chấn (ví dụ: Chỉ Vicryl 5 - 0; 6 - 0... ).

Những vết thương sâu thấu vào khoang miệng, tuyến nước bọt cần phải đóng kín tránh để lại khoảng hở, theo thứ tự từ sâu ra nông: Niêm mạc, cơ, da.

Những vết thương khuyết hổng tổ chức rộng, nếu không khâu kín ngay được bằng tạo hình tại chỗ thì cần phải khâu định hướng trước để tránh sự co kéo.

Các mũi khâu ngoài da nên cách nhau 0,5 cm, cách mép vết thương 0,3 cm, không thắt chỉ quá chặt để sẹo phẳng khi vết thương liền.

Khâu đóng vết thương thì hai được áp dụng đối với những trường hợp vết thương đã nhiễm trùng nặng kèm theo hoại tử tổ chức. Những vết thương này cần được cắt lọc làm sạch, dùng kháng sinh, khi tổ chức hạt phát triển tết mới khâu. Chú ý đặt dẫn lưu và khâu thưa.

Các vết thương ít phức tạp vùng hàm mặt chỉ nên băng ép trong ngày đầu sau đó bỏ ngỏ. Nếu không bị nhiễm trùng thì cắt chỉ sau 7 ngày.

4. Gãy xương hàm dưới

Gãy xương hàm dưới là một chấn thương thường gặp của vùng hàm mặt, chiếm tỷ lệ 63,66% trong tổng số gãy xương hàm (Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường - 2001).

4.1. Đặc điểm chung

Xương hàm dưới là một xương di động, có nhiều cơ chức năng bám (cơ hạ hàm và nâng hàm). Trên xương có nhiều điểm yếu: Vùng răng cửa, lỗ cầm, góc hàm, cổ lồi cầu. Gãy xương hàm dưới có thể là trực tiếp hoặc gián tiếp, xương gẫy thường bị di lệch do sự co kéo của các cơ nhai.

4.2. Phân loại

4.2.1. Gãy một phần xương hàm dưới

+   Gãy xương ổ răng

+   Gãy mỏm vẹt

+   Gãy lồi cầu

4.2.2. Gãy toàn bộ

Là những đường gãy làm mất sự liên tục của xương. Tuỳ theo vị trí ổ gãy, có thể chia ra: Gãy vùng cầm, gãy cành ngang, góc hàm, cành cao hay cổ lồi cầu. Có thể gãy một đường, 2 đường hoặc thậm chí gãy vụn thành nhiều mảnh.

. Triệu chứng

4.3.1. Toàn thân

Sau chấn thương bệnh nhân có thể choáng nặng hoặc nhẹ tuỳ theo tác nhân gây

 ra.

4.3.2. Tại chỗ

Mặt biến dạng sưng nề, bầm tủn cầm lệch về bên gãy. Sờ dọc theo bờ hàm thấy điểm đau chói, có thể kèm theo khuyết bậc thang hoặc tiếng lạo xạo xương tại ổ gãy.

Khám trong miệng: Há miệng bị hạn chế, có thể rách niêm mạc gây chảy máu, nhóm răng cạnh đường gãy lung lay.

Nếu gãy cành ngang, có dấu hiệu biến dạng cung răng do đoạn ngắn bị kéo vào trong và lên trên; đoạn dài bị kéo xuống dưới, ra ngoài. Kèm theo: Dấu hiệu sai khớp cắn: Răng 2 hàm không chạm khít khi ngậm miệng, rìa gần các răng cửa trên và dưới không cùng nằm trên đường trục giữa.

Gãy 2 đường cành ngang 2 bên: cùng với đau chói, biến dạng cung răng, sai khớp cắn bệnh nhân có thể bị ngạt thở do tụt lưỡi ra sau.

Gãy góc hàm: Cung răng có thể không biến dạng nhưng có dấu hiệu đau chói, sai khớp cắn.

Gãy cành cao và cổ lồi cầu: Đau chói tại ổ gãy, lồi cầu chuyển động kém hoặc bất động kèm theo dấu hiệu khớp cắn 2 thì (khi ngậm miệng các răng hàm bên gãy chạm nhau trước, sau đó mới tới bên lành).

Trường hợp gãy chính giữa cầm thường khó phát hiện bởi đường gây ít di lệch, cần phải thăm khám kỹ. Dùng tay di chuyển các đau xương theo hướng ngược chiều nhau tại nơi nghi ngờ có ổ gãy sẽ thấy gãy xương.

4.3.3. X quang

Cần chụp phim ở các tư thế: Mặt phẳng, hàm chếch, Schuller, Panorama.

Trên phim X quang có hình ảnh xương gãy.

4.4. Chẩn đoán

4.4.1. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với sai khớp thái dương hàm ra trước: Cầm lệch về bên lành, hở khớp cắn cửa, dấu hiệu vắng lồi cầu, thường xảy ra sau khi ngáp hoặc họ miệng quá rộng.

4.4.2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào dấu hiệu toàn thân

Tại chỗ: Đau chói, biến dạng cung răng, sai khớp cắn.

Phim X quang có hình ảnh xương gãy.

4.5. Điều trị

4.5.1. Sơ cứu

Nắn chỉnh và cố định tạm thời xương gãy nhằm làm cho bệnh nhân giảm đau, chống choáng, bớt chảy máu và tránh các di lệch thứ phát. Có thể dùng chỉ thép buộc luồn qua các kẽ răng ở hai bên của ổ gãy hoặc băng cầm đỉnh trước khi vận chuyển bệnh nhân. Cần đặc biệt chú ý đối với bệnh nhân gãy 2 đường cành ngang 2 bên.

4.5.2. Điều trị thực thụ

4.5.2.1. Nguyên tắc

+   Chỉ được tiến hành nắn chỉnh và cố định gãy xương khi các tổn thương sọ não (nếu có) đã ổn định. Trong trường hợp này cũng cần tiến hành càng sớm càng tết trước ngày thứ 14.

+   Dựa vào khớp cắn sinh lý để nắn chỉnh xương gãy về vị trí cũ nhằm phục hồi cả chức năng và thẩm mỹ.

4.5.2.2. Phương pháp điều trị

4.5.2.2.1. Nắn chính và cố định bằng chỉnh hình

Thường sử dụng cung Tiguestedt buộc vào các răng trên và dưới, trên cung có các móc kép liên tục bằng các vòng cao su nên vừa có tác dụng nắn chỉnh vừa có tác dụng cố định.

Chỉ định: Gãy 1 đường, đường gãy ít di lệch.

4.5.2.2.2. Nắn chỉnh và cố định bằng phẫu thuật

Là phương pháp khâu kết hợp xương bằng chỉ thép hoặc nắn chỉnh, cố định bằng nẹp bắt vít (Mini plate).

Được áp dụng đối với trường hợp gãy nhiều đường, đường gãy phức tạp.

4.5.2.2.3. Buộc vòng quanh xương hàm (Phương pháp Black - Ivy)

Phương pháp Black - Ivy được sử dụng khi gãy xương ở trẻ em hoặc người già không còn răng.

4.5.2.3. Thời gian cố định hai hàm

Tuỳ từng trường hợp cụ thể mà cố định 2 hàm từ 30 - 45 ngày; Cần chú ý nên tránh nôn cho bệnh nhân.

Nếu buộc vòng quanh xương hàm không cần phải cố định 2 hàm.

Nếu không có biểu hiện viêm xương tại ổ gãy, không cần phải tháo bỏ chỉ thép khâu kết hợp xương hoặc nẹp vít.

. Gãy xương hàm trên

Gãy xương hàm trên ít gặp hơn gãy xương hàm dưới, chiếm tỷ lệ 6,28% trong các gãy xương vùng hàm mặt (Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường - 2001).

5.1. Đặc điểm chung

Xương hàm trên là xương cố định, liên quan ở phía trên là hộp sọ, dưới là xương hàm dưới, 2 bên là khối xương gò má, cung tiếp cùng với các cơ quan: Mắt, xoang, sọ não. Gãy xương hàm trên xảy ra khi có những sang chấn mạnh, trực tiếp và thường kèm theo tổn thương của các xương và các cơ quan lân cận.

Do được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú nên khi có gãy xương sẽ gây chảy máu nhiều, phù nề nhanh nhưng lại chóng liền. Mặt khác, gãy xương hàm trên dễ gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh do tràn máu vào đường thở.

Gãy xương hàm trên ít có di lệch thứ phát bởi có ít cơ chức năng bám.

5.2. Phân loại

5.2.1. Gãy một phần xương hàm trên:

+   Thủng vòm miệng cứng,

+   Gãy xương ổ răng

+   Gãy ngành lên xương hàm trên

+   Gãy bờ dưới ổ mắt.

5.2.2. Gãy toàn bộ

Gãy dọc xương hàm trên: Đường gãy làm tách rời 2 xương hàm trên ở đường giữa thành 2 nửa phải và trái.

Gãy ngang xương hàm trên: Được phân loại theo Lefort (1901). Bao gồm:

-   Gãy Lefort I (còn gọi là gãy Guerin): Là đường gãy từ phần dưới hốc mũi sang 2 bên đi ngang trên các cuống răng, dưới xương gò má tới 1/3 dưới xương chân bướm.

-    Gãy Lefort II (gãy tách rời sọ mặt thể trung bình): Là đường gãy từ xương chính mũi cắt qua ngành lên xương hàm trên, thành trong và bờ dưới ổ mắt, thành trước xoang hàm, đi dưới xương gò mà tới 1/3 giữa xương chân bướm.

-    Gãy Lefort III (gãy tách rời sọ mặt thể cao): Là đường gãy từ đường khớp xương trán - xương chính mũi cắt qua thành trong và thành ngoài hố mắt, cắt qua cung tiếp rồi tới 1/3 trên xương chân bướm.

5.3. Triệu chứng

5.3.1. Toàn thân

Bệnh nhân có thể choáng nặng hoặc nhẹ tuỳ theo tác nhân và mức độ tổn thương.

5.3.2. Tại chỗ

Mặt thường sưng nề, biến dạng. Đau chói khi ấn dọc theo đường gãy.

Dấu hiệu sai khớp cắn: Răng 2 hàm không chạm khít khi ngậm miệng, hở khớp cắn cửa. Dấu hiệu cung hàm di động.

Trường hợp gãy dọc: Thường biểu hiện bằng sai khớp cắn, rách niêm mạc ở vòm miệng cứng theo đường dọc giữa.

Gãy Lefort I: Bầm tổn môi trên, ngách lợi và hàm ếch kèm theo đau chói, sai khớp cắn và cung hàm di động.

Gãy Lefort II: Mặt sưng nề, tụ máu màng tiếp hợp và ổ mắt 2 bên (dấu hiệu đeo kính râm), chảy máu qua lỗ mũi do vỡ xoang hàm. Bệnh nhân có thể bị song thị do sập sàn ổ mắt gây tụt nhãn cầu; có thể tê bì má, môi trên. Các dấu hiệu tại chỗ gồm đau chói, cung hàm di động và sai khớp cắn.

          Gãy Lefort III: Do những sang chấn mạnh nên bệnh nhân choáng nặng, mặt sưng 

nề biến dạng nhiều, tụ máu 2 hố mắt và có thể bị song thị. Gãy Lefort III thường kèm theo vỡ nền sọ với dấu hiệu chỉ điểm khi có máu chảy qua lỗ mũi, lỗ tai không đông. Thăm khám có các dấu hiệu: Đau chói, cung hàm di động và sai khớp cắn.

5.3.3. X quang

Cần chụp phim ở các tư thế: Mặt thẳng, mặt nghiêng, Blondeau, Hirtz, C.T Scanner.

Trên phim X quang có hình ảnh xương gãy.

5.4. Chẩn đoán xác định

Dựa trên các triệu chứng:

-  Toàn thân: Choáng ở các mức độ

-  Tại chỗ: Sưng nề, biến dạng mặt

-  Ấn có điểm đau chói, có thể có dấu hiệu cung hàm di động, sai khớp cắn.

-  Phim Xquang: có hình ảnh xương gãy

5.5. Điều trị

5.5.1. Sơ cứu

-  Chống ngạt thở, chống chảy máu

-    Bất động tạm thời bằng băng cầm đỉnh hoặc dùng ngáng gỗ đặt ngang qua miệng và cố định lên đỉnh đầu.

5.5.2 Điều trị thực thụ

5.5.2.1. Nguyên tắc

-   Giống như gãy xương hàm dưới, điều trị gãy xương hàm trên chỉ được thực hiện khi hết dấu hiệu của chấn thương sọ não. Mặc dù vậy cũng cần điều trị sớm, tốt nhất là trước 7 ngày.

-  Dựa vào khớp căn sinh lý để nắn chỉnh đưa xương gãy về vị trí cũ.

5.5.2.2. Phương pháp

Gãy xương hàm trên thường được điều trị bằng cách cố định 2 hàm (sử dụng cung Tiguestedt, buộc nút Ivy) sau đó treo lên cung tiếp (đối với gãy Lefort I) hoặc treo lên mấu mắt ngoài (trong gầy Lefort II, III).

Thời gian cố định 2 hàm: 30 - 45 ngày.