Bài giảng rau tiền đạo

RAU TIỀN ĐẠO

     Định nghĩa:

   Gọi là rau tiền đạo khi rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung

     Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng cuối, trong chuyển dạ và sau đẻ

     Đặc điểm chảy máu: máu đỏ tươi, máu loãng lẫn máu cục, tự cầm, và có tiền sử chảy máu từ 3 tháng cuối

Phân loại rau tiền đạo

     Theo giải phẫu:

     Rau bám thấp: Chẩn đoán hồi cứu là chủ yếu

     Rau bám bên: một phần bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung

   Rau bám mép: mép bánh rau lan đến lỗ trong CTC

    Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn khi bánh rau che kín một phần lỗ trong cổ tử cung.

     Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn khi bánh rau che kín cả lỗ trong cổ tử cung.

     Theo lâm sàng:

     Rau tiền đạo chảy máu ít: bám thấp, bám bên, bám mép

     Rau tiền đạo chảy máu nhiều: bán trung tâm và trung tâm

Tỷ lệ

     Khoảng 0,33 đến 2,6 %

     Dựa vào triệu chứng lâm sàng và kiểm tra bánh rau

     Nếu dựa triệu chứng chảy máu thì tỷ lệ RTĐ thấp

     Nếu dựa vào kiểm tra bánh rau thì tỷ lệ rau tiền đạo cao hơn

     Dựa vào siêu âm định vị

     5% vào quý II thời kỳ thai nghén

     0,5 % khi đủ tháng (di chuyển bánh rau)

Yếu tố nguy cơ

     Đẻ nhiều lần:  chiếm 72 - 90 % các trường hợp RTĐ

     Tuổi mẹ: tuổi mẹ càng cao càng có nguy cơ

     Chủng tộc: da đen (nguy cơ tăng x1,2 - 1,3 lần)

     Tiền sử sẩy thai: nguy cơ tăng x 1,5 – 2 lần có tiền sử sẩy thai.

     Các can thiệp buồng tử cung đặc biệt nạo buồng tử cung bằng dụng cụ

     Sẹo tử cung, tổn thương niêm mạc tử cung

     Tiền sử bị rau tiền đạo: nguy cơ tăng 6 lần

     Song thai: nguy cơ tăng 2 lần

     Các yếu tố khác

     Bất thường tử cung, u xơ tử cung, đặc biệt dưới niêm mạc, lạc nội mạc tử cung trong cơ, hội chứng diethylstilbestrol

     Hút thuốc lá

     Đặc điểm giải phẫu trong RTĐ:

     Bánh rau: Hình thể không tròn đều, to, mỏng, bánh rau có thể ăn sâu trong lớp cơ tử cung gây ra rau cài răng lược

     Màng rau: dày, kém chun giãn

     Dây rau không bám chính giữa, có thể lệch một bên, hoặc dây rau bám màng

     Đoạn dưới: có hai lớp cơ, dễ chảy máu

Sinh bệnh học

     Nguồn gốc chảy máu

     Hồ huyết của mẹ

     Chảy máu từ thai nhi chiếm khoảng 4 đến 10 %

     Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo:

     Do hình thành đoạn dưới ở ba tháng cuối

     Do xuất hiện cơn co tử cung làm bong bánh rau khỏi lớp cơ tử cung

     Do sự thành lập đầu ối làm co kéo vào bánh rau

     Khi thai đi ngang qua bánh rau

Tiến triển của rau tiền đạo

     Nếu không được điều trị:

     Tử vong mẹ 25 %

     Tử vong thai 90 %

     Nếu được điều trị

     Chảy máu tái phát 55 - 65 %

     Ối vỡ sớm và gây sa dây rau.

     Đẻ non: 54 %

Chẩn đoán rau tiền đạo

     Trong thời kỳ thai nghén

     Chảy máu trong quý 3 với đặc điểm:

     Chảy máu tự nhiên, không đau bụng

     Chảy máu có tính chất chu kỳ, tái phát

     Máu đỏ tươi lẫn máu cục

    Tự cầm không cần điều trị.

     Liên quan đến cơn co tử cung

     Càng gần đủ tháng chảy máu càng nhiều

Trong thời kỳ thai nghén

—     Triệu chứng toàn thân:

Triệu chứng thiếu máu, da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp thay đổi tùy mức độ mất máu.

     Triệu chứng thực thể

     Nắn thấy ngôi thai bất thường: Ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao

     Nghe tim thai: Nếu mất máu ít thì tim thai còn tốt, nếu mất máu nhiều tim thai suy, có khi không nghe thấy tim thai.

     Thăm âm đạo: Thấy ngôi còn cao, cổ tử cung có thể bị lệch, bên bị lệch là nơi rau bám. Qua túi cùng, giữa ngôi và ngón tay có cảm giác thấy một lớp đệm  dày khác với ối đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung.

     Nên dùng mỏ vịt để khám. Không nên thô bạo khi khám - nhất là cho ngón tay vào lỗ cổ tử cung để tìm bánh rau sẽ gây chảy máu.

     Trong chuyển dạ

     Cơ năng:

     Tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối

     Ra máu âm đạo: ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, đau bụng.

     Thực thể:

     Toàn trạng thiếu máu, da niêm mạc xanh nhợt, mạch huyết áp bình thường hoặc thay đổi

     Nhìn: tử cung bè ngang do ngôi bất thường

     Nắn thấy ngôi bất thường: đầu cao lỏng, ngôi vai ngôi mông

     Nghe: tim thai biến động tuỳ mức độ mất máu

     Trong chuyển dạ

     Thăm trong:

     Thăm trong bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo để hạn chế chảy máu

    Hạn chế khám trong vì gây chảy máu: sờ thấy màng ối (dày), cả rau và màng ối (bán trung tâm), mép bánh rau (bám mép), hay toàn bộ múi rau (trung tâm)

     Sờ thấy lần đệm rau khi sờ vào túi cùng

     Cận lâm sàng:

     Dựa vào siêu âm: xác định vị trí rau bám

Chẩn đoán xác định

     Tiền sử: (tuổi, đẻ nhiều lần, nạo buồng tử cung, mổ lấy thai...)

    Đặc điểm chảy máu (tự nhiên, không đau bụng, tái phát, máu đỏ tươi...)

     Triệu chứng lâm sàng

     Chảy máu các mức độ, tử cung mềm; tim thai bình thường hoặc suy;

     Ngôi cao hoặc bất thường

     Chẩn đoán dựa vào siêu âm xác định vị trí bánh rau

Chẩn đoán phân biệt

     Phân biệt với tất cả các trường hợp chảy máu trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén

     Vỡ tử cung: đau nhiều, bụng có phản ứng

     Rau bong non: có TSG, tử cung tăng trương lực

     Bong rau vùng rìa bánh rau

     Các trường hợp chảy máu trong chuyển dạ

     Rau bong non

     Vỡ tử cung

     Chảy máu do vỡ mạch tiền đạo

Tiên lượng rau tiền đạo

     Mắc bệnh cho mẹ

     Thiếu máu

     Nhiễm khuẩn (viêm nội mạc tử cung)

     Mắc bệnh cho thai

     Suy hô hấp do phổi chưa trưởng thành

     Vàng da

     Hạ đường huyết

     Thiếu máu

     Các biến chứng về thần kinh

     Thai chậm phát triển trong tử cung

Thái độ xử trí rau tiền đạo

     Nhập viện tất cả các trường hợp

     Hồi sức mẹ

     Lập các đường truyền tĩnh mạch, tư thế nằm nghiêng trái, thở oxy

     Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn

    Trong thời kỳ thai nghén

     Điều trị bảo tồn

     Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường

     Dùng thuốc giảm co

     Corticoide

     Kháng sinh

     Xét nghiệm máu đánh giá mất máu của mẹ

     Theo dõi thai: monitoring, siêu âm, Doppler

     Nằm viện cho đến khi chuyển dạ

     Mổ lấy thai chủ động khi thai 39 tuần (RTĐ trung tâm)

     Trong khi điều trị nếu như chảy máu nhiều thì phải mổ lấy thai cấp cứu

     Trong chuyển dạ

     Cầm máu cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con

     Đẻ đường dưới :

     Các loại rau tiền đạo bám thấp, bám mép ngôi đầu.

     Bấm ối để cầm máu, nếu sau bấm ối vẫn chảy máu thì phải mổ lấy thai.

     Theo dõi sát trong chuyển dạ tình trạng chảy máu

     Cần có bác sỹ sơ sinh hồi sức sơ sinh

     Sổ rau tích cực sau sổ thai

     Trong chuyển dạ

     Mổ lấy thai:

     Mổ lấy thai trong các trường hợp chảy máu nhiều, các trường hợp RTĐ trung tâm, bán trung tâm và tất cả các trường hợp ngôi bất thường.

    Biến chứng của mổ lấy thai: chảy máu

     Trong thời kỳ bong rau

     Xử trí dự phòng chảy máu trong thời kỳ bong rau sau sổ thai bằng xử trí tích cực giai đoạn ba cuộc chuyển dạ

     Điều trị chảy máu sau khi sổ rau: oxytocin, ergometrin, prostaglandin

PHÒNG BỆNH

Biện pháp nhằm phát hiện sớm rau tiền đạo

     Quản lý thai nghén tốt: Có mạng lưới theo dõi, quản lý thai từ cơ sở cấp phường, cấp xã trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng.

     Tuyên truyền các biện pháp tránh thai cho phụ nữ và nam giới nhằm thực hiện kế hoạch hoá gia đình, đẻ ít, tránh có thai ngoài ý muốn tức là hạn chế các thủ thuật nạo, hút thai.

     Tổ chức khám và điều trị phụ khoa cho phụ nữ, nhất là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ bị viêm sinh dục.

Đề phòng các tai biến của rau tiền đạo

     Điều trị tích cực cho các sản phụ được chẩn đoán là rau tiền đạo:  nằm viện, nghỉ ngơi, thuốc men...

     Đào tạo và đào tạo lại đội ngũ cán bộ y tế có khả năng xử trí rau tiền đạo trong các lĩnh vực:  sản khoa, gây mê hồi sức và sơ sinh nhằm hạn chế và tiến tới xoá bỏ hoàn toàn tại biến do rau tiền đạo gây ra.