Bài giảng tiền sản giật và sản giật

Định nghĩa

•          Tiền sản giật là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thời kỳ thai nghén ( bắt đầu từ tuần 21). Bệnh thường được biểu hiện ở hội chứng gồm 3 triệu chứng chính là : THA, phù và protein niệu.

•          Trước đây bệnh có nhiều tên gọi: Nhiễm độc do thai, Bệnh thận thai nghén, Nhiễm độc thai nghén, Bệnh Anbumin niệu khi có thai, Các rối loạn tăng huyết áp và thai nghén. Ngày nay được gọi là TSG.

•          Trong bệnh lý TSG chia 2 mức độ nhẹ, nặng với biến chứng sản giật.

•          Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới và Vn ≈ 5-6%

Nguyên nhân và sinh bệnh học

1.Thuyết về hệ Renin-angiotensin-aldosteron hay sự đáp ứng THA

            -Renin là một enzym ly giải protein (P:40.000), tiết từ TB cận tiểu cầu thận.

            -Sự thiếu máu thận( do các tiểu đm tới bị co thắt), làm tăng tiết Renin, →Angiotensine I→Angiotensine II→làm co mạch, gây tăng HA.

2.Thuyết về vai trò Prostacyclin và Thromboxan A2

             -Thromboxan A2 được tổng hợp từ tiểu cầu, mô đệm và nguyên bào nuôi, gây co mạch, tăng tập trung tiểu cầu và giảm lưu lượng máu đến tử cung.

            -Prostacyclin, được tạo từ nội mạc mạch máu và một phần từ nguyên bào nuôi, gây giãn mạch, ức chế tập trung tiểu cầu, tăng lưu lượng máu đến tử cung.

            -Trong TSG, Thrombxan A2 tăng, prostacyclin giảm …

3.Thuyết về cơ chế tổn thương mạch máu

            -Nội mạc mạch máu có yếu tố gây giãn mạch và yếu tố gây co mạch, thai nghén bình thường có sự cân bằng nhau, TSG nội mạc bị tổn thương, yếu tố co mạch tăng…làm tăng HA.

Cách xác định tăng HA thời kỳ có thai

1.Thai phụ không biết HA của mình: Thai phụ nghỉ ngơi ít nhất 15ph và đo 2 lần cách nhau 2 giờ mà : HA từ 140/90 trở lên, được gọi là tăng HA.

2.Thai phụ biết HA của mình:

HATT  tăng thêm ≥ 30 mmhg, và HATtr tăng thêm ≥ 15mmhg, coi là tăng HA.

HAĐMTB= 1/3( HATT+ 2 HATtr) ≥20 mmhg, coi là tăng HA.

3.Tăng HA thời kỳ có thai có đặc điểm.

-Có thể tăng cả con số HATT và HATtr.

-Có thể chỉ tăng HATT hoặc HATtr.

-HA trở lại bình thường chậm nhất là 6 tuần sau đẻ.

-HA có thể tăng và thay đổi theo nhịp sinh học.

Triệu chứng lâm sàng của TSG

1.Tăng HA ( cách tính như trên)

2.Phù: Phù mền, trắng, ấn lõm.

-Cân trọng lượng thai phụ, khi ≥ 500g/tuần hoặc 2250g/tháng, được coi là phù.

-Sự xuất hiện và mức độ phù không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán.

3.Protein niệu:

-Coi là (+) khi Pr ≥0,3g/l/24g, ≥0,5g/l mẫu ngẫu nhiên.

4.Các dấu hiệu khác

-Dấu hiệu thần kinh: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt.

-Đau vùng thượng vị ( trong trường hợp nặng).

-Thiếu máu

Xét nghiệm cận lâm sàng

-Protein niệu ( đã trình bầy ở trên)

-Axít uric tăng cao trong thể nặng

-Urê và Crêatinin có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng

-SGOT, SGPT bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng.

-Bilirubin huyết bình thường, nhưng tăng cao trong thể nặng.

-Doppler động mạch rốn thai nhi biến đổi, trường hợp nặng, tốc độ dòng tâm trương trong động mạch rốn bằng 0.

-Siêu âm: lượng nước ối ít, thai kém phát triển.

-Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa.

Phân loại tiền sản giật

TSG nhẹ

-Sau 20 tuần tuổi thai.

-140/90 ≤ HA ≤160/110 (mmhg).

-Protein niệu <3 g/l.

-Không có triệu chứng khác.

TSG nặng

-Sau 20 tuần tuổi thai.

-HA ≥160/110 mmhg.

-Protein niệu > 3g/l.

-Có thể có:

+Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, nhìn mờ, đau thượng vị…

+Thiểu niệu: <400ml/24g.

+Phù phổi.

+Các dấu hiệu cận lâm sàng(…)

Chẩn đoán phân biệt

1.THA mạn tính ( Trước 20 tuần tuổi thai)

2.Thai nghén gây THA ( Sau 20 tuần tuổi thai), Không có Protein niệu.

3. Bệnh về thận ( Viêm thận cấp, Viêm thận mạn, Viêm mủ bể thận)

-HA có thể tăng nhiều hay ít kèm protein niệu.

-Thường có thiếu máu.

-Có vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu ( đặc biệt là Viêm mủ bể thận).

3. Các phù do tim.

-Phù mền, ấn lõm, bệnh nhân nghỉ ngơi thì giảm hoặc hết phù.

-Phát hiện các tổn thương ở van tim.

4.Phù do suy dinh dưỡng.

-Phù toàn thân, nghỉ ngơi không hết phù.

-Protien huyết thanh giảm nhiều.

-Thường liên quan đến tình trạng bệnh lý kéo dài, chế độ ăn thiếu Calo.

Hội chứng HELLP

-Tan huyết ( Hemolyse):

  Vết mờ ở tiêu bản máu, Bilirubin TP> 1,2 mg/dl.

-Men gan tăng (Elevated Liver enzyme): SGOT> 70 U/l

-Tiểu cầu giảm (Low Platelets): < 100.000/ mm

-Đây là hội chứng nặng cần đình chỉ thai nghén ngay.

-Cần phân biệt với bệnh viêm gan do Virus :

  thường mem gan tăng rất cao.( ít nhất gấp 10 lần)

Những biến chứng do TSG gây ra

Biến chứng cho mẹ

-Sản giật

-Rau bong non

-Suy gan

-suy thận

-Suy tim cấp

-Phù phổi

-Chảy máu

-Viêm thận mạn tính

Biến chứng cho con

-Thai chết lưu

-Thai kém phát triển

-Đẻ non

-Chết ngay sau đẻ

-Tỷ lệ tử vong chu sinh cao

Thái độ xử trí

1.Điều dưỡng

-Nghỉ ngơi, ăn đủ protein, hạn chế muối, đề phòng cơn sản giật

2.Thuốc

-Hạ áp: Aldomet, Hydralazin, Trandat…

-Lợi tiểu: Chỉ dùng khi lượng nước tiểu < 800ml/24g.

-An thần: Seduxen

-Kháng sinh: Nhóm βLactam

-Magie Sunphat: 4g/ 5 phút ( TM chậm), sau đó 1-2g/ truyền TM/ giờ.

 khi sử dụng Magie sunphat phải theo dõi bệnh nhân rất sát sao.

Các thuốc hạ áp điều trị TSG

1.Thuốc hủy giao cảm alpha methyldopa ( aldomet)

-Ức chế Dopa →Dopamin( do ức chế dopadecarboxylase)

-Viên 250mg: khởi đầu 1v x 2-3 lần/ngày( có thể 8v/24g)

2.Thuốc kích thích receptor α2 của giao cảm trung ương

-Clonidin( catapressan)

-Làm giảm trương lực giao cảm ngoại biên ( chậm nhịp tim, và hạ HA)

-Ngày 1v ( 0,15mmg), tăng dần, duy trì 2-4v/ngày( có thể 10v/ngày chia 2 lần)

-Tiêm bắp ( ống 1ml, 0,15mg) mỗi lần 1 ống, lặp lại sau 4 giờ, khi ổn định chuyển sang dạng uống.

-Tiêm TM chậm: 1 ống + 10ml dd glucose 5%. Nếu cần lặp lại sau 4 giờ.

3.Thuốc tác dụng trực tiếp lên cơ trơn thành mạch

-Hydralazin ( Nepressol)

-Làm giãn cơ trơn thành mạch , gây hạ HA

-Viên nén 10, 25 và 50mg, ống 1ml, 25mg.

-Khởi đầu 12,5mg, tăng dần , uống chia 2 lần/ngày, thường dùng 50-70mg/ngày

4.Thuốc chẹn kênh calci amlodipin ( Amlor, viên 5mg)

-Liều 5mg/ngày, có thể tăng lên 10mg/ngày.

5.Thuốc phong tỏa β adrenergic ( trandat)

-Viên 100, 200, 300mg

-khởi đầu 100mg/ lần x 2 lần/ngày

-Điều chỉnh liều sau 2-3 ngày điều trị, thông thường 200-400mg/ngày.

Sản giật

1.Định nghĩa: Là biến chứng của TSG nặng, biểu hiện bằng các cơn giật và kết thúc bằng hôn mê.

2.Triệu chứng lâm sàng. Một cơn SG điển hình qua 4 giai đoạn

-Giai đoạn xâm nhiễm: 30-60 giây.

  Những cơn kích thích ở mặt, cổ là chủ yếu ( mặt nhăn nhúm, mắt hấp háy)

-Giai đoạn giật cứng ( 30 giây) các cơ toàn thân co cứng ( người ưỡn cong, ngạt thở, tím tái, hai bàn tay co dúm lại)

-Giai đoạn giãn cách. Bệnh nhân thở vào được một hơi dài ( thiếu oxy tạm thời chấm dứt), sau đó là các cơn kích động (co giật liên tiếp nhưng không đều): Đầu ngửa ra sau, nét mặt nhăn nhúm, nhãn cầu đảo đi đảo lại, lưỡi thè ra thụt vào…

-Giai đoạn hôn mê.Tùy theo nặng hay nhẹ mà hôn mê nông hay sâu( bệnh nhân có thể chết ), khi hôn mê có thể vẫn có co giật.

3.Triệu chứng cận lâm sàng

-Urê và Crêatinin hyết thanh tăng cao, TC giảm, soi đáy mắt ( Phù gai thị, hoặc xuất hyết võng mạc)

4.Chẩn đoán

-Chẩn đoán xác định: dựa vào tình trạng TSG đang tồn tại và cơn sản giật phải qua 4 giai đoạn .

-Chẩn đoán phân biệt:

 Hôn mê do ĐTĐ, Hôn mê gan, xuất huyết não, màng não.

 Cơn động kinh, cơn hạ canxi, cơn Hysteria.

5. Biến chứng của sản giật

-Biến chứng cho mẹ: Cắn phải lưỡi, suy tim, suy gan, suy thận, phù phổi cấp, xuất huyết não và có thể tử vong.

-Biến chứng cho con: thai chết lưu, thai kém phát triển, đẻ non.

5.Thái độ xử trí

-Điều trị nội khoa và điều dưỡng: Như TSG, cần chú ý thêm

Ngáng miệng, hút đờm dãi, thở oxy, nuôi dưỡng bằng đường TM.

-Thuốc: Cần sử dụng

+Magie sunphat: 4-6g tiêm tm chậm 10ph, cứ 1 giờ tiêm bắp1g đến khi kiểm soát được SG.( Chú ý tác dụng phụ của Magie sunphat)

+Seduxen 10mg, 1-2 giờ tiêm tm một ống, đến khi hết cơn giật.

+Thuốc hạ áp:

    Hydralazin 5mg tiêm tm chậm

    Aldomet

    Adalat 10mg ngậm dưới lưỡi nếu cần thiết.